《ICD幻灯片》().ppt

1、国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写,长春市中心医院 张一辉,第一部分 疾病与手术分类的应用现状,一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用, 卫生部（2011年版）医院等级评审（价）标准 中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。, 1卫生部医院评审标准医疗质量评价, 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。 1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2）

2、充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3） 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 4） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5） 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07,7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 1

3、1) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0， K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 败血症（成人）ICD-10: A40-A41 15) 高血压病（成人）ICD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201、 Z51.103, 2、手术治疗管理评价指标, 对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。 1

4、) 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.51-55 2) 脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3：03.0、01、 02、09，03.4-7，50、51、59， 81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 6) 冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1,7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、

5、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74, 3、手术并发症与病人安全指标, 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。

6、 ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.31 的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.3 或996.62的患者等。, 4、在合理使用抗菌药监控指标方面, 评审细则按抗菌药物临床应用指导原则 要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物” 作为预防性抗菌药。 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说

7、明理由与指症的记录。 对使用预防性抗菌药物的选择对象， 按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。, 列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称,如： 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹); 68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。, 5、医院信息管理方面, 评估医院病案管理系统

8、、医疗统计系统 软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范。 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。 有否患者疾病和手术检索系统（检查时 一般进行交叉分类）。,二、 ICD-10与临床路径, 在卫生部制定的22个专业112个病种 临床路径标准第一诊断标准均按ICD-10 和ICD-9-CM-3进行选择的。 如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断 （ICD-10：I26.001/I26.901） 不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-

9、9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。,三、ICD-10与单病种管理, 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9） 心力衰竭（ICD-10：I50） 脑梗死（ICD-10：I63） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）,四、 科研与重点专科, 国家重点医学专项课题招标 凡科研项目

10、中涉及的疾病，均注明国际 疾病分类（ICD-10）和手术操作分类 （ICD-9-CM-3）编码。 对联合攻关的课题（多地区、多单位协作） 均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、 可比性、可操作性。 申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编 码填报。,五、论文与国际交流,论文方面： 在国际刊物上或参加国际会议，投稿时 必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操 作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。, 所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、 病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生 在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断） 非常重要。 医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、 科研、论文的质量

11、等均与主要诊断的正确选 择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。 如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按 国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。,第二部分 国际疾病分类（ICD-10）,一、ICD-10的概念, ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称ICD-10）。,国际疾病分类（ICD-10）, 共分三卷： 第一卷 ICD编码 类目表 A01-Z99 M800-M998（肿瘤形态学编码） 第二卷 疾病分

12、类指导手册 第三卷 疾病和损伤字母顺序索引 （编码约6300多条）,二、ICD-10编码结构, ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。 除字母 U 空白外，其余25个字母均被应用。 字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。,三、ICD分类的基本原则, 根据疾病的重要程度分组。 如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。 如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。,四、各章分类轴心, ICD-10 共分21章（

13、22章U空白），每章分类轴 心不同。 第一章 传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类） 第二章 肿瘤（按身体部位分类） 第六章 神经系统疾病（按临床系统分类） 第十八章 症状、体征（按症状、体征和实验室异常所 见分类） 22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究） 肿瘤形态学 M编码（分类轴心按病理分类）。,五、（ICD-10 ） 类目、亚目、细目, 在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称： 类目（3位数，国际统一编码） 亚目（4位数，国际统一编码） 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码） 如： 胰岛素依赖型糖尿病 （E10） 类目 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚

14、目 伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目 伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 规范的疾病诊断名称应包括： 病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 如：肺鳞状细胞癌 肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为： 按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎

15、、过敏性肺炎等。 解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺 炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 如果诊断只写： “ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称， ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,按轴心分类肺炎的相关编码,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类 轴心不同，分类编码归属不同。 医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范 诊断。,七、主要诊断选择原则,传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展， 病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断 排序的。 如：慢性支气管炎 阻塞性肺

16、气肿 肺源性心脏病 心功能级 按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为： 肺源性心脏病（填写首页） 其它次要诊断顺序不变。,七、主要诊断选择原则, 1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种 （两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择 原则是： 在本次住院中，选择 对患者健康危害最大； 花费医疗费用最多； 住院时间最长； 医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断 （第一诊断）。,七、主要诊断选择原则,2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选

17、择损伤或中毒为主要诊断。,七、主要诊断选择原则,3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。,七、主要诊断选择原则, 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 主要疾病的选择为：肝破裂 。,七、主要诊断选择原则, 5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的 疾病为主要诊断。 如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心 脏病（未治） 主要疾病的选择为：急性胃肠炎。,七、主要诊断选择原则,6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、 体症或异常发现可作为主要诊断。

18、 如：发热原因待查 诊断：发热 如： 血红蛋白尿 诊断：血红蛋白尿,七、主要诊断选择原则,7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10 的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 经检查后排除的可能情况分类到 Z03.- （这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 如：急性胆囊炎待除外 诊断为：急性胆囊炎 如：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察,七、主要诊断选择原则, 8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有 合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断， 不可将诊断分开填写。 如：肾衰竭 高血压性肾病 应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭 如：急性阑尾

19、炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,七、主要诊断选择原则, 如：胆囊炎 胆结石 按ICD-10要求主要诊断应写为： 胆囊炎伴胆结石,七、主要诊断选择原则,9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情 况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。 如：慢性阑尾炎急性发作 诊断名称应为：急性阑尾炎,七、主要诊断选择原则,10、损伤主要诊断的选择： 若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断应选择颅内损伤。 如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3）,七、主要诊断选择原

20、则,11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断。 如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4）,七、主要诊断选择原则,12、骨折伴有同一部位的开放性伤口，以 骨折为主要诊断。 如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 诊断应为：尺骨干开放性骨折 （S52.21）,八、病案首页的填写, 根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将 第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可 包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。 传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务， 诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行 填写。 现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑 医疗收费、

21、法律等因素。,八、病案首页的填写, 病案首页（第一诊断）填写原则应为： 本科疾病在前，他科疾病在后； 主要疾病在前，次要疾病在后； 原发疾病在前，继发疾病在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后； 后遗症在前，原手术或疾病史在后； 危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后； 花费医疗时间多的病在前，少的在后。,第三部分 手术操作分类（ICD-9-CM-3）,一、ICD-9-CM-3的概念, ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床 修订版编码操作方法。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 - 9 是第九次修订本。 -CM 代表临

22、床修订 -3 第九次修订本第三卷（手术操作卷） （简称ICD-9-CM-3）。,手术操作分类ICD-9-CM-3, 共17章 分 类 名 称 编码范围 第一章 操作和介入，NEC 00 第二章神经系统手术 01 - 05 第三章内分泌系统手术 06 - 07 第四章眼部手术 08 - 16 第五章耳部手术 18 20 第六章鼻、口、咽部手术 21 29 第七章呼吸系统手术 30 34 第八章心血管系统手术 35 39 第九章造血和淋巴系统手术 40 41,手术操作分类ICD-9-CM-3,第十章消化系统手术 42 54 第十一章泌尿系统手术 55 59 第十二章 男性生殖器官手术 60 64

23、第十三章女性生殖器官手术 65 71 第十四章产科操作 72 75 第十五章肌肉骨骼系统手术 76 84 第十六章体被系统手术 85 86 第十七章 其他诊断性和治疗性操作 87 99,二、ICD-9-CM-3编码结构, 是单纯用数字表示一个疾病或一组疾病。 （即数字编码结构） 类目是以两位数为基础编码。 术语同ICD-10一样也称：类目、亚目、细目。 类目（2位数编码） 亚目（3位数编码） 细目（4位数编码）,二、ICD-9-CM-3编码结构, 如： 脊髓和椎管结构的手术 编码 （03） 类目 椎管结构探查术和减压术 （03.0） 亚目 椎管异物去除术 （03.01）细目 ICD-9-CM-

24、3的数据编码原则与ICD-10相同， 不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文 字母。,三、ICD-9-CM-3分类原则,手术操作分类（ICD-9-CM-3）分类结构： 是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。 如：胃活组织检查归入胃的手术中。,四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命 名 原 则, 手术操作命名基本构成有五个方面（但不 一定出现在一个诊断中）即： 部位+术式+目的+器械（手法）+入路 如：晶状体摘除术 晶状体（部位）+摘除术（术式）,四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命 名 原 则, 如：奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜 奥狄氏括约肌（部位）+切开术（术式）+取石 （目的）+

25、内窥镜（器械） 如：胃活组织检查，经腹 胃（部位）+活检（术式）+经腹切开（入路）,五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则, 主要手术或操作的选择原则： 1. 选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多 的手术或操作为主要诊断（第一诊断）。 2. 选择医疗风险大、难度高的手术或操作为主 要诊断（通常与主要疾病诊断相关）。,五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则, 3、在手术与操作之间，一般选择与主要疾病 相关的手术作为主要诊断。 4、在治疗与检查之间，一般采用治疗作为 主要诊断。,六、查找编码的方法, ICD-10与ICD-9-CM-3疾病和手术操作查找编 码的方法相同。 首先确定主导词 第二

26、步 查找索引（疾病索引/手术索引） 第三步 核准编码（按顺序查找）。,六、查找编码的方法, 如：颞窝引流术（主导词） 第一步：确定主导词 第二步：按主导词检索ICD-9-CM-3手术操作索引 查找：- 引流术 第三步： - 颞窝 （编码 27.0） - 肝囊肿,七、首页诊断应注意的问题,从目前情况看，医生填写首页出现 问 题较多的方面有：,七、首页诊断应注意的问题, 1、医师诊断不完整 例：人工晶体植入 按ICD诊断原则，正确诊断应为： 左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体 一期植入（3/3）,七、首页诊断应注意的问题,2、主要诊断选择不当, 例：股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷 脑挫裂伤 创伤性蛛

27、网膜下腔出血 肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折 肋骨多发性骨折,七、首页诊断应注意的问题, 例： 腹股沟斜疝 胸膜炎 下肢静脉血栓形成 右下肺感染 肺栓塞 胸腔积液 胸腔积 腹股沟斜疝 住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝,七、首页诊断应注意的问题, 例： 疾病：前列腺肥大（出院科室） 心肌梗死 手术： 前列腺切除术 冠状动脉球囊扩张+支架,七、首页诊断应注意的问题,3、产科首页诊断填写不规范, 如： 孕2产1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc,七、首页诊断应注意的问题, 按ICD分类规则，将正常情况写在主要诊断栏 中是不规范的。 根据ICD分类规则，当主要诊断为正常后, 应无其他疾病诊断。,七、首页诊断应注意的问题,4、非手术性操作遗漏 例： 股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声,七、首页诊断应注