第八章重症监测治疗概述.ppt

1、1,第八章重症监测治疗与复苏,2,第二节 心肺脑复苏,主要内容,概述 初期复苏(心肺复苏) 人工呼吸 心脏按压（胸外心脏按压、开胸心脏按压） 后期复苏 药物治疗 复苏后治疗 脑复苏,4,一、概述 现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。 “心肺复苏”(CPR)，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 “心肺脑复苏”(CPCR)，是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施，并使患者脑功能得以恢复的所有手段。,5,疾 病 创 伤 中 毒 溺 水 触 电,可以导致,呼吸 心跳 骤停,一旦呼吸心跳停止 18秒后脑缺氧

2、 30秒后昏迷 60秒脑细胞开始死亡 6分钟脑细胞全部死亡 10分钟不可逆转的死亡,安全时限,大脑缺血缺氧超过45min即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间定为5min。 心脏复苏每延迟1min，存活率下降3%, 除颤延迟1min，存活率下降4%。,时间就是生命！,心跳骤停的诊断,清醒的病人神志突然丧失 摸不到大动脉搏动 听不到心音，测不到血压 呼吸停止或呈叹息样呼吸 手术创面血色变紫、渗血或出血停止 心电示波呈一直线，心室颤动或室性心动过速 血氧饱和度测不出 呼气末二氧化碳分压骤降 面色苍白或灰绀，无任何反应 切忌反复测听血压、心音、或等待心电图检查而延误抢救时机。,9,早期高级生命

3、支持 早期除颤 早期心肺复苏 早期识别求救,急救生存链,复苏的阶段与步骤,程序化、规范化、社会化 初期复苏或称基础生命支持（basic life support,BLS） 后期复苏或称进一步生命支持（Advanced life support,ALS） 复苏后治疗或称延续生命支持（prolonged life support,PLS）,二、初期复苏（心肺复苏）,特点：缺乏复苏设备与技术条件 主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌注和供氧 步骤： 保持呼吸道通畅，A(airway) 进行有效的人工呼吸，b(breathing), 建立有效的人工循环，C(circulation

4、),A 保持呼吸道通畅,首先判断：耳听气流、眼观胸廓起伏 清理呼吸道：呕吐物、分泌物 最简单有效的保持呼吸道通畅的方法是气道开放三步法：头后仰、张口、推下颌。 常用器具：口（鼻）咽通气道是最常用的器械之一。 有条件应进行气管插管。 必要时进行气管切开术。,13,托下颌法,保持呼吸道通畅,14,仰头提颏法,保持呼吸道通畅,15,仰头抬颈法,保持呼吸道通畅,16,保持呼吸道通畅,17,口咽通气道,保持呼吸道通畅,鼻咽通气道,18,气管导管,保持呼吸道通畅,喉镜,气管插管,B 人工呼吸,徒手人工呼吸： 口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。 要点：开始时连续吹入34次，然后以每5秒钟吹气1次。 缺点：

5、易疲劳、胃扩张、交叉感染（救护人员） 简易人工呼吸器：以面罩呼吸囊人工呼吸器使用最为广泛。 机械通气：便携式呼吸机、呼吸机,20,人工呼吸（口对口）,21,简易呼吸器,通气面罩,22,人工呼吸（简易呼吸器）,C 心脏按压,间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。 胸外心脏按压术与开胸心脏按压术,心跳骤停的类型,心室停顿(ventricular standstil) 心室纤颤(ventricular fibrillation, VF) 心电机械分离(electro-mechanical dissociation),心室停顿,治疗原则：药物+主动脉内囊反搏,心室颤动,治疗原则：以除颤为主+药

6、物治疗,细颤,粗颤,电机械分离,治疗原则：针对病因+药物治疗,胸外心脏按压机理,心泵机理 胸泵机理 联合作用,操作要领,部位：胸骨中下1/3交界处；下陷45cm， 频率：80100次/分 体位：平卧、硬板或地板 要求：规则、平稳、不间断 次数：单人15:2 双人：5:1 并发症：肋骨骨折内脏损伤 禁忌：心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后、新鲜肋骨骨折 谨慎：老年人,儿童和婴儿,部位：胸骨中段；儿童下陷2.54.0cm；婴儿12cm 频率：100120次/分 方法：单手、食指和中指。,31,成人 胸外心脏按压（单人）,32,C: 成人胸外心脏按压（双人）,胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规

7、手段，在心跳停止后45min内立即实施。 有条件时应在心跳停止810min内，最多不超过20min时进行开胸心脏按压。 所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。,开胸心脏按压指征,凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上 合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者 肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻） 开胸状态下,开胸心脏按压要点,无菌条件。 开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2-2.5cm处，止于左腋前线。 按压频率以60-80次/分为宜。,抢救效果的判断,出现大动脉搏动、收缩压60mmHg 瞳孔由大缩小 紫绀

8、减退 自主呼吸恢复 触及桡动脉，动脉压80mmHg 触及股动脉，动脉压70mmHg 触及颈动脉，动脉压60mmHg 脑血流50%才能维持和恢复意识 脑血流20%才能维持存活,三、后期复苏,特点：是初期复苏的继续 内容： 继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能； 监测心电图，识别和治疗心律失常； 建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡； 采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。,（一）呼吸道的管理 托下颌 通气道：口咽通气道、鼻咽通气道、食道气道通气道 气管插管 气管切开 （二）呼吸器的应用 呼吸囊 便携式呼吸机 呼吸机,（三）监测 心

9、电图（ECG） 血气监测：PaO28kPa(60mmHg) PaCO2=4.85.3kPa(3640mmHg) 直接动脉压 尿量、尿比重 中心静脉压(central venous pressure,CVP),（四）药物治疗,给药途径的选择 外周静脉、中心静脉通道 气管插管（禁用碳酸氢钠） 心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠） 心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤压,常用药物目的,提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力 提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流 降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发 纠正酸血症或电解质失衡,儿茶酚胺,肾上腺素：首选药物、最常使用、最有效。

10、 每次静脉用量:0.5-1.0mg，或0.01-0.002mg/kg。必要时每5分钟重复1次。 去甲肾上腺素：除颤后心律失常发生率高。不宜常规用于CPR，可静点以提高外周血管阻力和动脉压。 异丙肾上腺素：不具有增多脑血流等有益作用。可留作心脏复跳后选用。,旧三联：（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。 新三联：（肾上腺素、利多卡因、阿托品） 阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。 利多卡因：抑制心室的异位激动，提高心室纤颤的阈值，为电击除颤创造有利条件。,钙剂（氯化钙）,可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。 如果使用肾上腺素和碳酸氢钠

11、后仍未能使心搏恢复进，可使用。 慎用钙剂：血浆Ca2+过高，细胞内Ca2+过高痉挛状态，“石头心”。且加重再灌注损伤。 适应症主要限于高钾血症、低（游离）钙状态（大量应用ACD抗凝血后）或钙通道阻滞剂中毒。,碳酸氢钠,是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的首选用药。 呼吸性酸中毒 宁酸勿碱原则，补碱宜慎重,心跳骤停10分钟以上, pH7.20 停跳前有代谢性酸中毒或高血钾 孕妇心跳停止, pH7.30 用量：1mmol/kg静脉滴注 （5%NaHCO3溶液 1ml = 0.6mmol）,碳酸氢钠应用指征,医源性碱血症的危害,不能提高除颤的成功率和最终存活率。 Hb氧解离曲线左移而抑制Hb释氧。 NaH

12、CO3离解出的HCO3与H+结合又可产生大量CO2，后者易通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒。 碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,（五）体液治疗,积极恢复有效循环血容量 监测CVP，1015cmH2O 一般不主张输血。,（六）心室纤颤和电除颤,机理：使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。,自动体外除颤器 (Automated External Defibrillator AED),51,自动体外除颤器 （AED）,1、自动心脏节律 分析系统

13、 2、电击咨询系统（可提示实施电击） 3、由操作者按下“SHOCK”按扭即可,早期交流电：兴奋交感神经，除颤后易出现快性心律失常。 直流电：释放电能强，放电时间短，耗电能小，肌肉收缩轻，便于携带。兴奋副交感神经，除颤后可能有一过性慢性心律失常或房室传导阻滞。,电除颤时机,宜早除颤 发现室颤或心跳骤停2min内立即除颤 心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持ABC 2min后即可除颤 室颤分粗颤和细颤 电除颤是治疗粗颤是有效的方法 每延迟1分钟，复苏成功率下降7%,早期除颤,心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。 在发生心跳骤停后6-10分钟内实施CPR的同

14、时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。 值得强调的是，及时的CPR是可以维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但并不能使心律转为正常。因此，除颤的时机是治疗室颤和成功复苏的关键。,三、复苏后治疗,防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能：PaCO2 25-35mmHg 确保循环功能的稳定：ECG、ABP、CVP、尿量、 Swan-Ganz 防治肾衰竭：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。 脑复苏,脑复苏,综合疗法,脑代谢,脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。 重量占体重的2%，脑血流量却占心排出量15%-20%， 耗氧量占全身耗氧量的20

15、%-25%以上，葡萄糖消耗占65%。,脑缺血,脑完全缺血10-15秒，脑的氧储备即完全消耗，病人意识消失； 20秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭； 1分钟脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大； 45分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。,脑复苏内容,主要任务：防治脑水肿和颅内压升高。 适应证：参照复苏过程中神经系统的体征。 原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。 主要措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。,脑损伤程度的判断,心跳停止前缺氧时间 心跳骤停时间 CPR时间“CPR低灌注期” 后续缺氧期,脱水疗法,减少细胞内液和血管外液为主。 增加心排出量，维持血浆

16、胶体渗透压不低于15mmHg，血浆蛋白在30g/L以上，维持血浆渗透压在280-330mmol/L。 以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅。 甘露醇是最常用的渗透性利尿药。 每次用量：20%甘露醇0.5-1.0g/kg，每日46次。 甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。,低温,降低脑耗氧量、减少乳酸聚积、稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。 国外：最大保护时限3435，13小时 国内：主张3034，持续24小时以上。 不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过34分钟或病人已

17、呈软瘫状态时，不是低温的适应证。,低温实施要点,重点头部降温及早实施，尤其最初10min内。 足够降温，降温至听力恢复为止。 抗惊厥、控制抽搐和寒战。 维持循环和呼吸功能稳定。 配合其他治疗手段：脱水、高压氧,肾上腺皮质激素,目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用； 大多数学者仍然坚持：早期、短期应用皮质激素可能对脑复苏有益。,大剂量皮质激素作用,防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应 保护质膜和亚细胞完整性 降低毛细血管通透性 改善线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能 促进Na+-K+-ATP酶的功能恢复,高压氧疗法,3个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力大为

18、增强，为缺血组织提供一定的氧供应。,脑复苏并发症和后遗症,一过性抽搐 一过性尿崩 肺部感染 偏瘫 皮质性失明 失语 神经、精神障碍,心肺复苏程序：三阶段九步骤 A (airway)“气道”：保持通畅，如头后仰，提下颌 B (breathing）“呼吸”：如用口对口（鼻）人工呼吸，每分1416次 C（circulation）“循环”：胸外心脏按压，每分80100次,D（drug）“药物”：肾上腺素0.51mg静注或注入气管内，碳酸氢钠1mmol/kg静滴 E（ECG）“心电图”监测，明确心室停顿，心室纤颤或心电机械分离 F（fibrillation）“心室纤颤”：胸外除颤150300J,G（gauge）“估计”：估计心跳停止原因进行治疗 H（human mentation）“恢复精神活动”：即脑复苏 I（intensive care unit）重症监测治疗病室：维持呼吸、循环、肾及脑功能,第一节 重症监测治疗,73,74,75,概念：是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位,76,的特点 三个集中 高新尖的仪器设备集中 危重病人集中 有经验的医护人员集中,77,的设备 1.基础设备：急救车、气管插管车、应急灯、 氧气、负压吸引、压缩空气插头等 2.监测设备： 多功能心电监测仪、血气分析仪、床旁X线机、心电图