医院慢性病管理

1、,创新型慢性病管理模式,为什么要开展慢性病的管理 创新型慢性病管理模式 创新型慢性病管理实施要点 群组看病的实施,内容提要,一、为什么要开展慢性病管理,卫生服务提供的层次结构,社区卫生服务的微小系统,社区卫生服务的微小系统分析4P,病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。 服务提供者（Provider）：重点要了解“谁做了什么”。 服务流程/流程（Process）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。,6,服务对象/就诊者,基本医疗： 以60岁以上的老年

2、人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。 常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治疗和管理” 使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水” ，占站点所提供服务项目的50%以上。 基本公共卫生： 工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。,社区居民对于全科服务团队功能使用情况,社区,慢性病病人,社区医院,防保人员 或全科医生,个体随访,现在传统的社区慢性病分级管理模式,目前医疗体系慢性病管理随访制度,社区卫生服务发展方向,四类人群,四类措施,四种手段,一般人群,高危人群,慢病患者,康复人群,控制危险因素 健康教育 养生保健 健康技能 健康行

3、为,三早 健康筛查 健康档案 健康自检 远程会诊,规范化管理 心脑血管病 糖尿病 肿瘤 慢阻肺,康复管理 康复训练 老年护理 临终关怀,健康促进 健康管理 疾病管理 康复护理,二、创新式慢性病管理模式,慢性病发生与发展的自然史及干预,处于低 危险状态,预防干预,临床干预,健康,疾病,健康管理,疾病管理,进入疾病危险状态,发生早期,出现 临床 症状,疾病 发生,预防干预,二、慢性病管理,根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。,慢性病管理特点,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、

4、康复、并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,结局改善，费用降低,创新式慢性病管理模式,创新式慢性病管理模式原则,以病人为中心 循证为基础,创新式慢性病管理模式目的,创新式慢性病管理模式要素,有效地团队合作和群组看病 慢性病自我管理等社区的支持 质量控制体系 卫生行政管理和医保政策支持 可靠和实用的病人健康档案建立 合理有效的信息系统,社区 资源及政策 （提供自我管理健康

5、教育项目）,有技能、 有信心 能自我管理 的病人,“病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。”,卫生系统 卫生机构（社区医院）,支持自我管理,改变服务 提供系统,决策 支持,临床信息 系统,有准备、 有积极性的 服务团队,“在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间”,有技能、 有信心 能自我管理 的病人,有准备、 有积极性的 服务团队,富有成效 的互动,“富有成效的互动”,病人

6、与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。,结局改善，费用降低,创新式慢性病管理模式,三、创新式慢性病管理实施要点,1、以家庭医生制为核心,二个抓手：,核心,家庭医生,支撑,全科团队,后盾,社区各类资源、上级医疗卫生机构,内容,健康管理、疾病管理,保障,社区首诊、双向转诊、按人头预付,2、整合式的一体化卫生保健服务体系,社区卫生服务中心,社区、家庭,医院,共享信息系统,质量控制系统,3、夯实信息化基础,基础,应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合 实施以居民电

7、子健康档案为基础的卫生信息化工程,4、加强卫生队伍的能力建设,贯彻临床指南,贯彻循证为基础临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题,5、提高病人的自我管理能力,病人教育_ 主导型,病人教育_参与式,教授病人自我管理技能,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性 提高病人的自我效能 矫正病人的行为 改善病人情绪,自我管理的目标人群,专业人员管理,自我照顾,自我管理的目标人群,80%症状平稳和健康人,专业人员管理,自我照顾,是消极的自我管理者？(完全依赖医生) ？ 还是积极的自我管理者？,医 务 人 员 的

8、支 持,平衡膳食,适度锻炼,免疫接种,体检就诊,压力的管理,情绪管理,一个人的保健时间构成,疲劳的管理,睡眠调节,管理环 支持小组模式 自我效能理论,自我管理理论基础,管理环,病人参与,管理学理论应用到个人的生活中,如何发现个人的问题 如何找出解决问题的方法 如何制定计划：目标、策略、实施的方案 反馈与评估,支持小组模式,慢性病自我管理健康教育的理论基础自我效能理论,慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高 自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。,我行！ 我能做到！,

9、健康状况,自我效能与健康的关系,健康行为,信念和情绪,健康状况,健康行为,信念和情绪,四、以群组看病的方式 开展慢性病管理,社区,慢性病病人,慢性病自我管理健康教育,慢性病自我管理小组,社区医院,防保人员 或全科医生,群组随访,群组随访,群组随访,群组治疗,过去：一个医生对一个病人,现在：服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一组病人 （15-20人 1.5小时左右）,群组看病实施前准备,组建群组看病的团队以及团队成员的培训 1. 根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队。 2. 培训社区医生：,培训内容,（1）了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。

10、 （2）介绍群组干预的实施过程和方法 （3）小组领导方法的介绍，管理技能的培养。 （4）群组干预内容的培训 （5）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。,群组看病实施前准备,明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏。 了解你所负责病人的情况，将病人进行分组,了解你所负责病人的情况，将病人进行分组,收集病人的信息 病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。 2制定病人疾病管理的目标：总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。 3. 病人的分组,3. 病人的分组,根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组。 明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小

11、组长，配合医生和护士的工作。 在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。,社区的宣传动员,社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。 通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。,疾病的管理规范,根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。,确定评价指标,临床效果指标、过程指标，等。 临床效

12、果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。,群组看病的具体实施,首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作； 收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料 按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。 要保证对群组治疗的成员一次配备2周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数；,实施方法,群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组20人左右。每次治疗时间约1.5小时左右，频率为每2周1次。,实施方法,小组成员以干预者为

13、中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。,实施方法,群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行.,各部门的职责,街道办事处主要负责：,1名卫生干部负责 社区动员： 为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。,2. 卫生行政部门主要负责：,（1）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作； （2）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作； （3）负责保证社区全科医生的培训时间安排； （4）提供必要政策、人力、经费支持：如考核

14、、评估的政策等。,3. 社区卫生服务中心主要负责：,（1）配合社区动员 （2）制定群组治疗服务的激励考核措施 （3）组建服务团队,志愿小组长讲课的好处,节省医疗成本 本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力； 志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦； 创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材； 病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。,培训小组长,培训自我管理小组长,小组长的培训,CDSMP实施步骤,小组长给病人授课 (志愿者),小组长给病人授课,慢性病自我管理主要内容和基本技能,对象： 社区内高血压病、心脏病、关节炎、COPD、糖尿病、肿瘤及其他慢

15、性病者，自愿报名参加。 自我管理课程概述： 共6-10次课，每周上课一次，每次1.5小时左右。 内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给10-15名病人。,上海慢性病自我管理课程主要内容 & 自我管理和慢性病的概述 & 目标设定/制订行动计划 & 反馈/解决问题 & 健身/锻炼 & 如何处理生气、忧郁等不良情绪 & 放松/认知性症状管理方法 & 气短 & 合理营养 & 疲劳的管理 & 社区资源的利用； &药物的使用 & 如何与人（包括卫生专业人员）交流 & 与医生配合,慢性病自我管理的任务,对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：

16、1.所患疾病的医疗和行为管理 （如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯） 2.角色管理 （维持日常角色，做家务、工作、社会交往） 3.情绪的管理 （愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,决策能力,警 告 锻炼后不应增加症状 在锻炼时能够说话和唱歌,首先削减运动量 找到一个感觉舒适的锻炼水平 维持该锻炼水平1-2周 然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%）,以锻炼为例：,类型 持续时间 频率 强度,举例,-与人交流的技巧 （“我”语句代替“你”语句） -与医生配合,建立良好的医-患关系的技能,如何与医生交流 准备 问 重复 采取行动,正确向卫生保健人员报告自己的病情,引导性想象,头脑风暴法,学会监测血压,慢性病自我管理的基本技能,统一教材以及上课内容； 统一的上课形式、授课方法； 规范的小组长培训； 医护人员的配合,质量的控制,统一的上课活动内容,统一的上课活动内容,统一的上课活动内容,第 一 课 活动1：组员自我介绍、找出共同的问题 （30分钟） 活动2：课程概述和任务 （10分钟） 活动3：急、慢性病的不同点 （10分钟） 课间休息 （10分钟） 活动4：自我管理原则概述 （10分钟） 活动5：介绍如何进行目