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文档简介

1、“不明原因发热” 病因诊断经验谈 缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海 2005.7,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO) 1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5; 3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊(1周内)。,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因,真正的“FUO”的“发病率” 不高 “FUO”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发, 尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的准确定义,历史:,没有人专“管” 不愿意“管”,“管”不好 分科不细

2、的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些,二、谁来负责诊治FUO,感染科医师统管?,想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师?风湿科医师?肾内科医 师?血液科医师?肿瘤内科医师? 其他内科医师?少插手为好 简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治FUO,现状:,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由,二、谁来负责诊治FUO,1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类; 2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染; 3.感染病科医师接触的“热症”较多,经验

3、相对 丰富; 4.在非“FUO”的发热病人中,感染性疾病占80 90%。,二、谁来负责诊治FUO,1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识;,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能;,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现;,4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,(一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史:,1.发热史:热程、热型、热度;,2.发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节 痛),是否有季节性;,3.疾病史:结核病,免疫功能

4、低下相关性疾病;,4.特殊地区定居或旅游史:疟区 、牧区;,5.其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.不放过任何可疑体征;,2.不放过任何部位;,3.需要引起重视一些重要的体征: 皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节 肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块, 新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛, 等等;,4.容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等,四、FUO病因诊断的一般方法,(二)认真、过细、彻底的体格检查:,(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索, 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果; 3.

5、业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗?,四、FUO病因诊断的一般方法,前提:,1.“通检”常规项目:血、尿、粪,生化;PPD试 验、血沉、CRP;胸片,多部位影像学检查; 2.血培养反复多次; 3.各种自身免疫指标; 4.各种肿瘤标志物; 5.骨穿:多部位、多次; 6.肝穿刺活检?,四、FUO病因诊断的一般方法,(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法:,1.肿大的淋巴结活检; 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检; 3.液性包块的穿刺; 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺; 5.进一步的影象学检查

6、。,举例:,四、FUO病因诊断的一般方法,(四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查:有其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间:狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.停药观察:时间、指征、病人情况;,2.试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观 察方法;,3.诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病, 恶性淋巴瘤(少数情况下);,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,(1)感染性疾病:半数左右 (2)风湿性

7、疾病:20% 30%左右 (3)恶性肿瘤:10% 20% 仍有510的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病;,3.长程发热,尤其是高热,必有背景,,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说,FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,(一)一般体会,1.询问病史一定要详细,体格检查一定要周全;,2.诊断过程要“按章办事”,有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合;,3.切忌轻易下结论,避免先入为主;,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手;

8、,5.慎重采取诊断性治疗措施;,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药;,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,(二)特别体会,1.结核病(尤其是肺外结核)的表现千变万化, 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一;,3.要重视久病和用药后的真菌二重感染;,4.要重视“药物热”的问题;,5.要稳得住,不要轻言放弃;,6.搞全院、全科(指大内科)会诊不可取,专家 一次会诊往往不能解决问题;,7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待;,8.经验很重要,经验是“特殊感觉”,或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,(一)滥用抗菌药物,1.二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原

9、病 病貌,使病情加重和复杂化; 2.药物热; 3.药物的其他副作用,也使病情复杂化, 增加确诊的难度; 4.诱发耐药,增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情(体温正常化),延误诊断; 2.二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病 病貌,使病情加重和复杂化; 3.诱发感染,使发热加重、病情复杂化; 4.诱发陈旧结核病复发; 5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,(二)滥用糖皮质激素,1.掩盖病情(体温正常化),延误诊断; 2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱,增加病 人痛苦,增加诊治难度; 3.诱发药物热; 4.非甾族激素(消炎)药的副作用:造血 障碍、皮疹、消化道

10、出血,胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,(三)滥用消炎退热药,1.感染性心内膜炎误诊2个月; 2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观; 3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染; 4.恶性疟误诊为伤寒1个月; 5.夫妇患梅毒,发热加皮疹; 6.从乳腺癌到真菌感染;,九、临床经验启示录,(一)感染性疾病误诊举例,8.一些特殊的感染: 肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热(举例肝脓肿),九、临床经验启示录,(一)感染性疾病误诊举例,1.长期恶性高热,需要警惕血液系统肿瘤; 2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤; 3.肿瘤合并感染、发

11、热而获得确诊; 4.肝脏占位伴发热常被误诊; 5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,(二)以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.自身免疫性疾病是一种血管炎; 2.绝大多数有发热表现; 3.绝大多数以发热为首发表现; 4.绝大多数不是高热; 5.可以不出现自身抗体。 6.疑难病例举例: (1)发热白塞病 (2)发热炎症性肠病 (3)发热Still病 (4)发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,(三)关于自身免疫性疾病,1.药物热:比例、机制、药物(抗生素)、处理 举例:胆管癌术后、使用15种抗生素的代价 2.中枢性发热; 3.间断性发热; 4.伪热; 5.体温略高于正常; 6.发热感、中医理论中的“热症”; 7.代谢性疾病引起的发热; 8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,(四)不易确定病因的几种发热,长征

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