肾性贫血的治疗经验.ppt

1、慢性肾脏病贫血治疗指南解读武汉市同仁医院，目录，rHuEPO在慢性肾脏病(CKD )患者治疗中的意义rHuEPO治疗肾性贫血的目标价值rHuEPO临床应用rHuEPO治疗的低反应性(EPO抵抗) rHuEPO辅助治疗(铁元素剂治疗)，中国成人CKD患者贫血的发生贫血是影响CKD患者生活质量最常见的并发症。 透析患者中治疗率高达97.42%，但达标率低，HD和PD患者的达标率分别为70.53%和40.86%，贫血仍是需要重视的问题。 中国患者CKD贫血的现状、14 13 12 11 10 9 8、KDOQI 2000、2007中国、EBPG 2004、KDOQI 2006高Hb营销对象组的死亡率

2、高，但高Hb者的死亡率低、低目标、 Higher target，2007 fdaanalysisofdatacollectedfromnhct，n=，高Hb营销对象引起不符点现象ESA和/或铁元素剂自身的副作用EPO低反应的并发症其他关注指南修订：如何设定Hb营销对象的目标？ 如何减少ESA和铁元素剂的使用量，减轻副作用？ 如何处理EPO电阻(低反应)？可能产生不符点的反应历程、营销对象目标价值： Hb水平应在130g/L以上(HCT为33%以上)，但不推荐Hb维持在130g/L以上。 对于肾透析患者，在透析前采取标本，测定Hb浓度。 靶目标价值应根据患者的年龄、人种、性别、大姨妈需求及是否合

3、并其他疾病进行个性化调整，1、使用时间节点透析或非透析的CKD患者，应开始治疗rHuEPO，2周或以上连续Hb低于110g/L，排除铁缺乏等其他贫血。 rHuEPO的临床应用，2、通路rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药与皮下注射同样有效。 对于没有接受透析的患者，建议选择皮下注射。 对于肾透析患者，可以选择静脉给药，也可以选择皮下注射。 建议腹膜透析患者皮下注射。 3、用量：初期接触剂量皮下给药： 100120IU/Kg/W； 静脉给药： 120150IU/Kg/W。 初始接触剂量考虑患者贫血程度和贫血原因，对Hb70g/L的患者，应适当增加初始接触剂量。 非透析或残存肾功能良好的透析患者可以

4、恰当地减少初期接触剂量。 血压高、严重的心血管事件、伴糖尿病的患者应尽量从少量开始使用rHuEPO。 ESA接触剂量调整解读： Hb变异，JASN 2009 20: 479-487，所谓Hb变异，是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水平在目标水平上下变动的现象Hb变异有多种补正计算方法，Hb变异(g/dL/wk )，2007 FDA AK NHCT结果分析： Hb变异性与HD患者的预后有关，ESA接触剂量调整解读： Hb变异性与CKD患者的预后有关，Yang等人发现Hb变异性每增加0.5、1、1.5 g/dl死亡率分别增加15%的ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策仔细调整ES

5、A的接触剂量，使Hb在短期内不发生快速变化，是降低CKD患者死亡率的重要反应历程(NEJM 2010 )，4、调整接触剂量应根据患者Hb的增加率调整rHuEPO的接触剂量：如果初期治疗Hb增加，每月Hb的增长速度为10g/L 如果每月Hb的增长速度为20g/L，rHuEPO使用量应该减少25P%，但不能停止。 在维持治疗阶段，rHuEPO的用量约为诱导治疗期的2/3，如果维持治疗期的Hb浓度每月变化10g/L，应适当增加或减少rHuEPO的用量25%。5、给药频率贫血诱导治疗阶段，根据患者贫血程度、合并高血压等并发症和rHuEPO规格，每周给药13次。进入维持治疗期后，根据患者Hb水平的维持及

6、副作用情况，选择每周给药12次，还是12周给药1次。 rHuEPO每周给药一次，疗效相似，可减少患者注射次数，增加依从性。 定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W (20000 IU/W )或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W )的治疗4个月后，Hb尚未达到或维持，rHuEPO低反应性(EPO阻力)、Timi Fraction surviving，ESA接触剂量越高，反应性越低，死亡率越高，2007fdaexploratoryannet铁缺乏炎症性疾病慢性失血甲状旁腺机能亢进纤维性骨炎铝中毒血色素病维生素缺乏，多发性骨髓瘤罹患癌症营养不良溶血透析不一

7、盏茶ACEI/评价ARB和免疫抑制剂等药物通过脾机能亢进EPO抗体介导的纯血红细胞再生障碍性贫血(PRCA )、EPO抵抗的常见原因，对对ESA抵抗类型进行的原发原因纠正后仍存在ESA治疗抵抗的患者，采用个体化方案进行治疗，并继续进行血色素降低、ESA治疗和输血治疗对于初期和获得性治疗反应降低的患者，最大接触剂量不得超过初期接触剂量(基于体质量补正算)的4倍。 接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是任何透析状态都必须补充铁元素剂达到并维持铁元素状态的目标价值。 肾透析患者需要比非肾透析患者更大的铁元素补充量，静脉补充铁元素是最佳补充铁元素途径。 补充静脉铁元素剂需要过敏试验，特别是补充右

8、旋糖酐铁元素、铁元素剂，HD患者选择静脉使用铁元素剂。 非透析患者和PD患者可以静脉和口服使用铁元素剂。 患者tsat为20 %和/或SF为SF100 ng/ml时，需要静脉补充铁元素100125 mg/周，连续810周。 患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，每周静脉补铁元素25125 mg。 如果是SF500 ng/ml，在补充静脉铁元素剂前应评价EPO的反应性、Hb和TSAT水平及患者的临床情况。 在这种情况下，不推荐使用常规静脉铁元素剂。 对于肾透析患者，应用左卡尼可能是有益的，但不建议作为常规治疗，应在临床上适当处理。 不建议补充普通的维生素c和雄激素制剂。 应尽量避免输血(特别是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外)，单纯Hb水平不作为输血的标准。 心血管、神经系统症状严重贫血的情况下，会并发血红细胞给药治疗(推荐去除白细胞的血红细胞给药)的EPO抵抗贫血。 其他辅助治疗，CKD患者每年至少监测一次血色素水平在ESA初期治疗期间每月至少监测一次血色素水平维持治疗期间，CKD非透析患者每三个月至少监测血色素，CKD 5期透析患者每月至少监测血色素小结，1，根据CKD患者贫血情况，立即开始EPO治疗。 2、根据患者Hb的生