医学问诊课件.ppt

1、问 诊,问诊 是医生诊治患者疾病的第一步。 问诊是医生通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。 又称病史采集,问诊的重要性,医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。 问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关系的开始。 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。,疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无

2、阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。 有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊 症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡,（一）单凭问诊有时即可确定诊断,（二）提供重要的线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻,（二）提供重要的线索和依据,提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 呼吸系统 腹痛、腹泻 消化系统,（三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因,问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工

3、作，消除不良影响，提高诊疗效果。 尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤 不明原因反复发热牛羊接触史,小结：问诊的重要性,单凭问诊有时即可确定诊断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。,问诊的方法与技巧,问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 仪表和礼节、自我介绍、举止和态度 、赞扬和鼓励、关心与帮助,应直接询问病人，如病情不允许，也可询问知情人。小儿患者则主要询其父母 。 医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍）仅供参考。,对危重病人，要扼要询问

4、病史（及重点体检），迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。,（一）抓住重点，条理分明,从主诉（病人感受最主要的疾苦，最明显的症状或体征，也就是就诊最主要的原因。）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断进行询问。,询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例,如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。,（二）强调完整性，防止遗漏,要

5、求全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史,（三）语言要通俗易懂,语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸,（四）避免暗示性问诊和逼问,暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。,勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？,避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？,（五）禁忌审问式问诊,医生要

6、有高度的同情心和责任感，态度要和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。,小结：问诊的方法与技巧,抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊,问 诊 的 内 容,书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。,一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系,二、主诉

7、病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或23个），及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现,主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）时间,尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）,练习写主诉,例：8年来，无诱因反复发生眼前发黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行好转，从未诊治，大约每年发作一次，近2月发作频繁，共5次。,反复心悸、黑朦、晕厥8年，加重2月,例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断

8、为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。,反复上腹痛、呕血2年,如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。,例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体,上腹痛6年，黑便3年，呕血1天,三、现病史 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。,1. 起病情况,发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能诱因,2. 主要症状（或体征）的特点,部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

9、例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）,3. 疾病的发展、演变及诊疗经过,指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。,4. 伴随症状,必要的阴性症状 例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液病,5. 患病以来的一般情况,在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。 初学者容易遗漏,现病史（小结

10、）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,四、既往史 既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。 传染病及预防接种史。 手术、外伤及过敏史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆,五、系统回顾 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗等。 循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、水肿、头晕、头痛等。 消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。

11、,泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、水肿等。 造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。 内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿，有无性格改变等。 肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。 神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及运动异常等。,六、个人史 社会经历：出生地、居住地、文化程度、经济条件等 。 职业及工作条件：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。 冶游史：有无不洁性交、性病史。,七、婚姻史 询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫妻关系如何？ 如已故，要询问死因

12、。若离婚，要询问离婚年龄。,八、月经史和婚育史（初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 结婚年龄，妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。,记录格式,行经期（天） 末次月经时间 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经时间,九、家族史 主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。,简 单 练 习,主诉、现病史,现病史（小结）,1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、

13、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）,林某，男，44岁,主诉：上腹痛1天,现病史：1天前，大量饮酒后突然出现上腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射，拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、呕吐胃内容物，量约800ml ，自服“吗丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神差，未进食，睡眠和大小便正常，体重无变化。,陈某，男，73岁,主诉：咳嗽、咯痰5天，发热1天,现病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。1天前出现畏寒、发热，T38.9，遂来我院。患病以来精