深圳市托幼机构卫生保健十二大表格

1、表一 深圳市幼儿园儿童出勤登记表日 期应到人数实到人数出勤率%事假人数病假人数备注年 月 日星期一年 月 日星期二年 月 日星期三年 月 日星期四年 月 日星期五年 月 日星期六合 计平均每日人数出勤率%表二 深圳市幼儿园儿童传染病登记表姓名性别年龄班级发病日期诊断日期疾病名称确诊单位报告日期处理办法返园日期留园隔离观察回家住院表三 儿童晨检、全日观察及患病情况记录表检查日期姓名性别年龄班级发病日期家长自述异常情况疾病名称诊断日期处理意见返园日期表五 深圳市幼儿园儿童预防接种管理表姓名性别出生年月卡介苗百白破糖丸麻疹乙肝风疹腮腺炎麻风腮甲肝水痘乙脑流脑表八 缺点矫治记录表姓名班级性别出生年月诊

2、断日期症状、体征、化验矫治、复查情况1矫治、复查情况2表九 深圳市幼儿园体格锻炼观察表 活动量观察班级 姓名 性别 年龄活动内容：体育课：户外体育活动：活动总时间：观察内容及结果练习密度观察班级 姓名 性别 年龄活动内容：体育课：户外体育活动：观察结果脸色表情出汗呼吸特征动作协调性实际练习时间活动总时间练习密度活动前脉搏活动时脉搏（次/分）活动后脉搏评价： 签名： 日期： 心率140160次/分持续 分钟。最高心率为 次/分。评价： 签名： 日期： 表1 每日用餐人数记录表餐 次早 餐中 餐午 点全园人数总计年龄组2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计人数星期

3、一月 日星期二月 日星期三月 日星期四月 日星期五月 日表2 每人每日进食量登记表日期餐别食物名称生食重量熟食重量生/熟系数班别开膳人数熟食分得量剩余量实际摄入量实际生食量平均每人每日生食量生熟系数=生食重量/熟食重量。实际生食量=生熟系数*实际摄入量。平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。表5 伙食分析意见养素占热能的百分比 类别班别总热能（千卡）蛋白质产热（千卡）%脂肪产热（千卡）%糖类产热（千卡）%全园（二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比类 别班别总蛋白量（克）动物蛋白（克）%植物蛋白（克）优质蛋白（克）%谷类%豆类%蔬菜类%全园（三）钙磷比例钙：磷= ： 。表7 壹周带量食

4、谱日期 品种餐次星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）食谱一人量食谱一人量食谱一人量食谱一人量食谱一人量食谱一人量早餐中餐午点表六 身高（身长）体重登记表姓名出生日期性别检查 年 月 日检查 年 月 日年龄体重w/a增长身高h/a增长w/h年龄体重w/a增长身高h/a增长w/h表六 深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。儿童姓名： 性别： 出生日期： 户口： 常住（ ）， 暂住（ ）母亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：父亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话：母

5、亲怀孕情况： 营养状况： 患何疾病： 服何药物：出生情况：孕周（ ）；顺产（ ），吸引产（ ），剖腹产（ ）；单胎（ ），双胎（ ）；出生体重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。喂养方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。vitd添加情况：从未服用（ ）。有服用，从（ ）个月开始，每天服（ ）iu，有时服（ ），（ ）月停服。辅食添加情况：生后（ ）月开始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黄（ ）月，碎肉（ ）月， 猪肝（ ）月， 粥或面（ ）月， 鱼（ ）月， 其它：饮食习惯：正常（ ）， 厌食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。每天户外活动时间：2小时以上（ ）， 不足2小时（ ）

6、， 不足1小时（ ）近一年患病情况：腹泻（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它： 。病史： 。症状：头晕（ ），乏力（ ），恶心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易惊（ ），烦躁（ ）头发干枯稀疏（ ），皮肤、粘膜苍白（ ）， 体重不增（ ），消瘦（ ），腹泻（ ）。其它： 。体征：体重（ ）千克，身高（ ）厘米；明显颅骨软化（ ），乒乓颅（ ），典型方颅（ ）；枕秃（ ），囟门晚闭（ ）；出牙迟缓（ ）；肋串珠（ ），鸡胸（ ），肋外翻（ ）； 手镯（ ）， 脚镯（ ）， o型腿（ ），x型腿（ ）；肌肉韧带松弛（ ）。面容（ ），皮肤、粘膜（ ），淋巴结（ ）， 肝（ ）， 脾（ ）。

7、心： 。 肺： 。其它： 。化验：hb（ ）g/l， rbc（ ）1012/l， wbc（ ）109/l；血钙（ ）mmol/l， 血磷（ ）mmol/l， 碱性磷酸酶（ ）iu/l；血清铁蛋白（sf）（ ）ug/l， 红细胞游离原卟啉（fep）（ ）umol/l，血清铁（si）（ ）umol/l。其它： 。初步诊断： 医生： 诊断日期：处理意见：医生： 日期：复查1：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。hb（ ），rbc（ ）。其它： 医生： 日期：复查2：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。hb（ ），rbc（ ）。其它： 医生： 日期：复查3：身高（ ）厘米，体重（ ）千克。hb（ ），rbc（

8、 ）。其它：医生： 日期：小结： 医生： 日期深圳市妇幼保健院制表七 儿童意外事故登记（报告）单 托幼机构名称 机构性质 联系电话 儿童姓名性别 出生日期 班级 家庭详细住址 联系电话 邮编 父亲姓名 母亲姓名 户口类型：常住 暂住 流动 意外事故发生时间： 年 月 日_时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：一般事故 责任事故 重大责任事故意外事故类型（根据事故原因分类）：交通事故 跌落、摔伤 中毒 溺水 意外窒息 机械损伤 烧烫伤 电击伤 动物咬伤 冒领、走 失 体罚、变相体罚 其它 意外事故治疗结果： 治愈 残疾 死亡事故经过和处理结果 ： 报告医师 报出日期 年 月 日 深圳市幼儿

9、园儿童安全责任事故登记表幼儿园名称 机构性质 联系电话 儿童姓名性别 出生日期 班级 家庭详细住址 邮编 联系电话 父亲姓名 母亲姓名 户口类型：常住 暂住 流动 意外事故发生时间： 年 月 日_时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：一般事故 责任事故 重大责任事故意外事故类型（根据事故的原因分类）：交通事故 跌落、摔伤 中毒 溺水 意外窒息 机械损伤 烧烫伤 电击伤 动物咬伤 冒领、走 失 体罚、变相体罚 其它 意外事故治疗结果： 治愈 残疾 死亡事故经过和处理结果 ： 年 月 日 表3 每人每日各种食物日进食量及平均数种类品名日进食量合计（两）平均数（两）第一天第二天第三天第四天第五

10、天谷物豆制品奶制品肉鱼类蛋类蔬菜水果油类糖类其他表4 每人每日各种营养素摄入量食物每日进食物量（两）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热量（千卡）钙（mg）磷(mg）铁(mg）维生素a胡罗卜素（mg）硫胺素（mg）核黄素（mg）烟酸（mg）抗坏血酸（mg）种类品名谷类总计豆类总计奶制类总计鱼肉类总计蔬菜类总计水果类总计其它总计平均每人每日营养摄入总量全日标准供给量在园标准供给量实际摄入量占在园标准供给量（%）评价表6 营养素平均供给量标准计算表年龄（岁）人日数热能（千卡）蛋白质（克）视黄醇核黄素（mg）尼克酸（mg）维生素c（mg）铁（mg）差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差1-11