机械通气的临床应用.ppt

1、机械通气的临床应用,第一节 机械通气的目的、 适应证和禁忌证,一、机械通气的目的,（一）机械通气的生理目的,1. 支持或维护肺部的气体交换： 维持正常肺泡通气，使PaCO和pH 保持在正常范围。 *例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。 *急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO升高(允许性高碳酸血症)。 维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO保持在能接受的范围，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。,（一）机械通气的生理目的,2. 增加肺容量： 在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 P

2、EEP 维持和达到 FRC 的增加。,（一）机械通气的生理目的,3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,（二）机械通气的临床目的,纠正低氧血症。 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， *但不必要恢复 PaCO至正常范围。 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 纠正呼吸肌群的疲劳。,（二）机械通气的临床目的,手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。 降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷

3、增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。,二、 机械通气的适应证,（一）预防性通气治疗,预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：,预防性通气指征,1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克； 严重的颅外伤； 严重的 COPD 患者腹部手术后； 术后严重的败血症； 重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 心脏术后； 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,（二） 治疗性通气治疗,出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止

4、或已停止、意识障碍、循环功能不全时； *不能维持有效的自主呼吸， *近期内也不能恢复有效自主呼吸， *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭, COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 二氧化塘潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 *但这类患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。 *如保守治疗无效，呼衰加重，pH 30-40 次/分，PaCO上升快，PaO 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭,继发于严重创伤、休克、严重感染

5、、中毒等之后出现的 ARDS。 呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO为 0.6 时，PaO 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减轻对循环系统的影响。,2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：,中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 神经肌肉疾患所致的呼吸

6、衰竭：如重症肌无力、格林 巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO潴留。 *当最大吸气压力 3040 次/分，可行机械通气。 心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。,三、机械通气的禁忌证,通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气

7、道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 活动性肺结核出现散时。,第 二 节机械通气治疗和呼吸机的调节,一、吸入氧浓度（FiO）,机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平， FiO调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。 测第一次血气后，FiO逐渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小 如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,二、潮气量（Tidal Volume，V

8、）,常规设定 V 为 10 15 ml /kg 体重。机械通气的 V 大于自主呼吸时的 V（5 8 ml/kg 体重），目的为预防肺泡塌陷。 如肺已充气过度，应使用较小的 V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 V可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 ARDS 时，较大 V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。 以上情况应用 V 10 ml/kg ( 7 ml/kg)。,三、呼吸频率(Respiratory Rate,RR),* R R 设置，接近生理呼吸频率，即 10 20 次/分

9、。 * 呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。 * 通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定 R R， * 每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量,三、呼吸频率(Respiratory Rate,RR),如患者参与了呼吸，则 R R 应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。 * COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 * 肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤,四、吸与呼比例（I：E）,I：E 是吸气与呼气时间的比例，

10、通常 I：E 设定在 1：2， 即： 在整个呼吸周期中，吸气时间占 33，呼气时间占 66。 较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔； 如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1；4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体陷闭。,五、I：E 相反比例(InverseI:E Ratios),吸与呼比例为 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例，改善氧合。 * I：E 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。 * 肺内气体分

11、布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。 * 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。,五、I：E 相反比例(InverseI:E Ratios),吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。 但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。 * I：E 为反比例时，可产生内原性 PEEP (PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生PEEPi。 * I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。,六、呼气末正压（ PEEP）,常用 PEEP 为 5 -20 cm H

12、O。 *PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。 *PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。,PEEP 应用指征和反指征,* PEEP 预防和恢复肺不张, 对长期卧床者适用。 * 如 PaO60 mm Hg ，SaO2 90% , 而FiO2在0.5以上，应用 PEEP 后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。,PEEP禁忌症,相对禁忌症： 单侧肺部疾病时应用 PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。 COPD 功能残气量增加与气体陷闭，PEE

13、P 增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。 绝对禁忌症： 气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。,PEEP 的副作用,PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。 右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降； 肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空也受损； 右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低心输出量。 PEEP 的血流动力学副作用，可适当补充血容量来减轻 PEEP 副作用。 如果 PEEP 10 cm HO可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。,PEEP的

14、应用和撒离,*最初PEEP 5 cm HO，后再增加 3 5 cm HO，改变 PEEP 后 20 分钟，测定血气。 *最佳 PEEP 为：PEEP 水平较低，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO0.6，且不影响氧释放到周围组织。 *如 PEEP 使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低 PEEP ，FiO可适当增加，必要时 FiO增加到氧中毒的水平。 *高水平PEEP 将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。,PEEP的应用和撒离,* 当 FiO降为 0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离 PEEP。 * PEEP 应以 5 cm

15、 HO 逐渐下调，每次调整 PEEP 后，应对氧合作用作恰当估价。 * PEEP 每次下降 5 cm HO之后，应稳定 6小时以上。 * 突然完全撒离 PEEP 可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。,第 三 节 机械通气模式,* 机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。 * 20年来，机械通气主要进展之一，是通气模式的不断增加以及在临床上的应用。,辅助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）,1. 定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼

16、吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。 *患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 *患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。,A/C 的应用指征,呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO。,A/C 模式的优点,A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸频率， 并且能保证释放出最低的通气量， 维持最低的呼吸频率。 A/C 模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速

17、率和灵敏度， 患者所作的呼吸功可相当少。 如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合， 那么 A/C 为理想的通气模式。,A/C 模式的缺点,患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。 过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。 由于每次呼吸都是在正压通气下产生， A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。,同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）,定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮

18、气量的大小与产生的呼吸力量有关。 SIMV 呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。,SIMV 的应用指征,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的 PaCO。 撤离呼吸机。,SIMV 优缺点,优点： SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。 与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小，在 SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。 呼吸肌萎缩的可能性较小。 与CMV 或 A/C 相比， SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平

19、均气道压力较低有关。,SIMV 优缺点,SIMV 缺点： 如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加，可超过原先设置的频率； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200 ml, 设定的呼吸机 SIMV 潮气量为 600 ml，则此时的一次潮气量可达 800 ml。 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,压力支持（Pressure Support，PSV）,1. 定义： PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼

20、吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。 患者应有可靠的呼吸驱动,PSV 不需要设定 V，V是变化的， V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。 气流是以减速波的形式所释出。 PSV 模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV 和 PSV 联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,PS 的应用指征,撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由 PSV 水平的改变来控制。 长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,PSV 的优缺点,优

21、点： PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。 能忍受呼吸机的撒离。 PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。 对 PaCO和酸碱平衡的控制较好。 PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定 PIP。 PSV 模式通气时，平均气道压力较低，这与 PIP 通常低于其它容量切换的通式,PSV 的缺点： V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降。 *呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用 PSV 模式时，应加以小心。 如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相

22、，这与 PSV 模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像 CPAP。,通气策略的改变,呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有： （1）肺泡外气体； （2）系统性气栓塞； （3）弥漫性肺损伤； （4）氧中毒。 * 肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。 系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。 机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。,机械通气的策略发生改变,通气参数选择：符合病

23、理生理；如 V 512 ml/kg; RR: 1525 次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat 35 cm HO；即使无氧合障碍也加用 PEEP 35 cm HO，ARDS 高危患者可用 10-20 cm HO。 通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSVSIMV，或 PCIRV，APRV 等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。 适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。 允许性高碳酸血症的策略。 减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。,第四节 机械通气时的监护,PIP(吸气峰压)：即气道峰压，是整个呼吸周期

24、中气道的最高压力，吸气末测得。正常值为 9-16 cm HO。 机械通气时应保持 PIP 40 cm HO，可发生肺部气压伤。 在 Servo 900 C 呼吸机上按吸气末屏气（Inspiratory hold）钮，可测 PIP。,平均气道压力（Paw）：为单个呼吸周期中的平均压力，Paw 与氧合程度以及血流动力学监测相关。 Paw 能预计平均肺泡压力的变化，以及吸气和呼气阻力之间的关系。 通气频率、吸气时间、PIP、PEEP、内源性 PEEP 和吸气流速波形等均能影响 Paw。由于 Paw 可对氧合产生影响，应记录和监测 Paw 的变化。,气道压力的监测和限制,（1）高压限制：设定在比吸气峰

25、压（PIP）高 10 cm HO的水平上。 如气道压力高于该水平则呼吸机将报警，同时中止吸气。 PIP 的增加与肺部顺应性的降低或气道阻力的增加有关，也可见于张力性气胸等，其原因： 气流阻力增加：管道扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管或切开管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。 肺部顺应性的降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。 患者咳嗽，或企图讲话，或欲“吐出”插管。 患者与呼吸机相对抗。,内源性 PEEP,呼吸末正压（PEEP）是机械通气时设置的呼气相正压，常用于ARDS 的治疗。 未设置 PEEP 的患者，如气道阻塞性疾病，由于呼气时间短于肺恢复

26、到平衡容量所需要的时间，或气流受阻，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢复到零。 这种由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压：称为内源性 PEEP（auto - PEEP 或 intrinsic PEEP, PEEPi）,PEEP i 见于气道阻塞性疾病，自主呼吸或机械通气期间， 如 COPD 患者在自主呼吸或机械通气期间，PEEP i 为 29 cm HO。 PEEP i 为机械通气时的一种常见并发症。 PEEP i 可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发生对抗，影响血流动力学并可导致肺部顺应性计算的误差,PEEPi 产生原因,PEEP i是与在接受下一次的呼吸

27、前，不能将气体完全呼出，气体陷闭在肺泡内，产生了呼气末正压有关。 内源性 PEEP的形成原因： 1.呼气阻力增加： 呼吸道对气流的阻力增加，COPD 、哮喘等气流阻塞的患者，由于支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡气排空受阻，呼气不能充分完成。 机械通气时，气管插管、通气导管和呼气阀所增加的阻力也可使呼气流速减慢。,PEEPi 产生原因,2. 呼气气流限制：COPD 和重症哮喘，由于肺实质破坏、气道粘膜水肿、气道痉挛等原因，小气道可在呼气时发生陷闭，从而气体不能完全排出。 3. 肺顺应性改变： 肺顺应性增加时，使时间常数增大，所需呼气时间延长。 4. 通气机参数设置不当： 快速的呼吸频率； 较高

28、的每分钟通气量； 气流阻塞和 I：E相反比例通气； 呼气时间通常设置不恰当，造成了肺部气体的陷闭。,PEEPi 的临床意义和发现,阻塞性肺疾病中，PEEPi 对机体有许多不利的影响。 PEEPi 可使患者有潜在的气压伤和危险性，并对血流动力学产生一定的影响 PEEPi 的效应，可影响心脏的充盈和心输出量，并影响胸腔内压力的测定。 PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功，去触发吸气气流。 另外如不注意PEEPi，那麽可导致肺顺应性计算发生错误，故在测定静态和动态顺应性时，应该应用总的 PEEP。,推测有PEEPi 的存在,患者需用较大的吸气力量来触发通气机，患者呼吸费力； 压力控制通气时潮气量或

29、每分钟通气量下降，呼吸频率增快； 容量控制通气时气道压力升高； 通气效果不佳； 患者有气流阻塞的临床表现，哮鸣，有 COPD的病史，呼气阻力较高。,PEEPi 的处理,通过调节通气机来纠正 PEEPi： 设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其静止容量； 降低通气机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速率，使吸气时间减少，并能给予患者以较理想的潮气量； 撒除已设置的 PEEP，这样总的 PEEP 可降低； 应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞。 降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂）； 外源性 PEEP 的应用,第四节 机械通气的并发症,机械通气时应用正压通气，使胸腔内压和平均气道压

30、力增加，导致了一些并发症的发生。,一、肺部气压伤,1.机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等 2.张力型气胸对心脏肺血管立即产生一种压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。,3.吸气峰压（PIP）大于50 cm HO，易发生肺部气压伤，如肺内有气体分布不均气压伤的发生率则更高。 * 肺气肿、哮喘、坏死性肺炎和 ARDS 时，平均气道压力也增高，更易发生肺部气压伤。 4. 摄床旁胸相是机械通气期间重要的监护措施。胸相有肺间质气肿为气压伤的早期征象，及时识别可避免发展为气胸。 * 肺间质气肿为一种其它逸

31、出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的 X 线征象。 机械通气合并气压伤时表现为肺间质气肿、纵隔气肿或皮下气肿，而无气胸。,肺气压伤的预防措施： 预防肺泡过度扩张：降低 V、PIP 和 MAP、及PEEP水平、调整吸气峰流速率和 I:R 比例等措施，不用“叹气”功能和吸气末暂停，可防止肺泡过度扩张而造成的肺气压伤。 改善肺内气体分布：应用较慢的吸气流速率和减速流量波形，适当对气管痉挛的患者使用支气管扩张剂。 合理设置压力释放阀开放水平（压力上限），将压力上限调定在高于吸气峰压的 15水平上。 减轻咳嗽，选用适当的通气模式使呼吸机与患者相配合，使用镇静剂或肌松剂阻止患者与呼吸机相对抗。,二、心输出量的减

32、少和氧释放的下降,正压通气可引起低血压和心输出量减少，如血容量不足、心脏功能差和应用 PEEP 时, 血流动力学影响明显。机制如下： 1.正压通气增加了肺容量，肺泡压力和胸腔内压力, 胸腔内压力超过大气压力，导致静脉回心血量的下降。 2.肺容量的增加，使邻近肺毛细血管受压，导致了肺血管阻力的增加。右心室的后负荷因而也增加，右室的输出量受影响，进而也使右心室受累。,3.右心室后负荷的增加，导致了右心室收缩末期容量的增加，引起室间隔的移位，这影响了左室的容量、顺应性和心输出量。 * 机械通气初，如通气模式适当，参数正确，虽有暂时动脉血压下降，但通过神经反射调节，周围静脉收缩，收缩压的下降很少超过

33、21 mm Hg。无需特殊处理。,机械通气后如血压下降幅度较大，舒张压下降 3040 mm Hg，且持续时间较长或有脏器灌注不良的表现， 临床处理： 重新设定各项通气参数：I:E，V，采用 SIMV 通气模式或降低 PEEP，使气道平均压力降低。 补充血容量或/和加用多巴胺等正性药物，使收缩压尽可能保持在 80 mm Hg以上。 采用某些通气模式，患者能用较多的自主呼吸或较低的吸气峰压。 对心功能不全的患者，慎用机械通气。,三、肾功能的变化和体液的正向平衡,1.正压通气时心输出量降低，肾血流量下降。且肾静脉压力增加使血流从肾皮质流向肾髓质，增加钠重吸收并降低肾小球滤过率，可使尿量减少。 2肾脏

34、灌注减少使肾素 血管紧张素 醛固酮系统受到刺激，进一步引起水钠潴留。,3机械通气引起大血管腔内和心房内压力的变化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的减少等，加重水钠潴留。 机械通气时应注意体重、尿量、尿比重和肾功能变化。 保证血容量前提下，适当使用利尿剂和/或血管扩张剂，改善肾皮质和肾髓质的血流分布。 但机械通气患者出现少尿时，有时与脱水、心力衰竭、肾功能衰竭、缺氧和CO潴留有关。,四、肝功能受损和胃肠道的并发症,机械通气使隔肌下降，腹腔内压、肝静脉压和门静脉压升高，肝脏发生淤血，加上心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。 1. 胆红素增加和肝功能异常。 机械通气可造成胆总管和十二指肠汇合处

35、的粘膜淤血性水肿，使胆汁排出阻力增加，引起轻度淤胆。 一般不需特殊处理。,2.胃扩张和胃肠道胀气： 可能与气管插管或气管切开套管气囊处漏气有关。 *机械通气可使下腔静脉压增加，使胃肠灌注阻力增加，减少胃肠道的血流供应，此与胃肠道应激性溃疡有关，可导致消化道出血。 *可使用 H受体阻滞剂，如雷尼替丁，洛赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。 *胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。,五、中枢神经系统,1.正压通气使用 PEEP ，胸腔内压力升高，下腔静脉和颈静脉压力增加，使头部静脉血液受阻，颅内压增加和颅内血流灌注减少。头部创伤、颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。 2.心输出量下降和平均动

36、脉血的下降也可造成颅内血流的减少。颅内压的升高会促进进 ADH 的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。 3.有颅内水肿或颅内压的增加，应避免使用 PEEP，也不要通过大量补体来稳定血流动力学。对于有脑血管病变的患者，应不用较高的平均胸腔内压来进行机械通气。,院内获得性肺炎,*人工气道、如气管切开后易感染，失去了正常状态下上呼吸道对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严； *严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素； *呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积； *胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。 预防机械通气患者并发院内感染措施有： *抬高患者头部

37、，防止胃液返流和吸入胃内溶液； *医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作； *防止咽部滞留物误吸入下呼吸道； *保证呼吸道充分湿化； *雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素； *呼吸监护室内可设置空气净化装置。,七、通气过度或通气不足,1. 通气过度： * 潮气量和呼吸频率或吸气压力调节不当，每分钟通气量过大，CO短期内大量排出，造成呼碱。 * 自主呼吸增强，自主呼吸次数增多，如没有及时调正通气模式，以减少呼吸机辅助呼吸的量，也可使通气量增多。,通气过度的纠正方法,1)根据血气对呼吸机各项参数进行调整，适当降低潮气量和减少呼吸频率，使每分钟通气量减少。 2)自主呼吸较强者使用 SIMV

38、 或 PSV 模式，使患者能主动参与通气量的调整，以控制自主呼吸触发呼吸的次数。 3)酌情使用镇静剂来抑制患者的自主呼吸。对于 COPD 合并呼吸衰竭的患者，机械通气时尤其要避免过度通气，控制 CO的排出速度和 PaCO的下降程度，切勿在 24小时内使 PaCO骤降到 50mm Hg以下水平,通气不足,1)通气模式选择不当，呼吸机参数调节不妥，（如吸气压力等）或患者自主呼吸较强时，使呼吸机与患者的自主呼吸产生非同步现象，可造成通气不足。 2)呼吸道内分泌堵塞，管道漏气，过度使用镇静剂和肌松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足。 3)如忽视呼吸机动态死腔的作用也可造成通气不足，即压力越高，动态死腔越

39、大，则有效通气量越小。,通气不足的处理,* 机械通气治疗时，应监测呼出气潮气量的变化，及血气分析，并病情变化，肺部病变性质及范围，及时调节 V，呼吸频率，吸气压力，I：E 比例等参数。 * 检查自主呼吸与呼吸机是否发生拮抗，呼吸机管道是否漏气，及气道内有无分泌物阻塞等，并采取相应的措施。,第五节 机械通气的撤离,机械通气撤离（Weaning from Mechanical Ventilation，撤机）：应用机械通气后，原发疾病控制，肺部通气与换气功能改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。,撤机前的准备,1.有效治疗急性呼吸衰竭的直接原因，如支气管肺部感染、肺

40、水肿、支气管痉挛等。 2.改善呼吸功能： 患者有充分的撤机准备，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，未用镇静剂，纠正感染中毒和电解质紊乱所致的脑病，如近期内有脑血管意外者在神经功能有所恢复后才能撤机。,撤机前的准备,* 降低呼吸功负荷：包括减少气道阻力，缓解支气管痉挛，纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。 3. 增强呼吸肌群强度：补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应撤机后的工作负荷。 * 应及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群的废用性萎缩，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态。,撤机的标准,符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。 1. 氧合指标： FiO 70 mm Hg, 并且 PEEP

41、200; Q/Q 20%。 2. 通气指标： 血气分析示：PaCO35 -45 mm Hg pH 为 7.3 -7.45; V/V 0.6。,撤机的标准,3. 呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。 每分钟通气量（MV）：正常6L/分，MV 5L/分，但 300 ml 考虑撤机： 5 ml/kg。V降低不能产生足够的呼吸功及克服肺的弹性和阻力。,撤机的标准,肺活量（VC）：正常65 75 ml/kg，维持正常自主呼吸，VC 需达到10 15 ml/kg，VC 代表了通气储备和强度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。 最大吸气压力（MIP）:20 cm HO的 MIP 可准备撤机。NIP 代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。 呼吸频率（RR）：RR 105 撤机困难。,撤机的方式,* 病情较轻、短期使用呼吸机者，可试验停机一小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。 * 长期使用机械通气者，可在加强氧疗的基础上， 采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。 * 停机前作好充分准备，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧浓度。停机宜在上午进行，开始停机 5 10 分钟， 每天 3 5 次， 同时密切观察血压、心率、呼吸、胸腹部呼吸运动情况，以及血气分析的变化。 如无异常可逐渐增加停机次数和时间，条件成熟后可完全