冠状动脉造影与冠心病的介入治疗

1、冠状动脉造影与冠心病介入治疗，山东省临清市人民医院心内科薛涛，冠状动脉造影与临床，冠状动脉造影是用专用心脏导管经股动脉、肱动脉和桡动脉输送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉，并注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可以清楚地显示左、右冠状动脉及其主要分支。现在它已经成为诊断冠心病的金标准。冠状动脉造影与临床、冠状动脉造影的适应症和禁忌症、术前准备和手术结果的确定、左心室造影、并发症及其治疗、冠状动脉造影术后治疗的局限性、冠状动脉造影的适应症、冠状动脉造影的适用范围：1 .冠心病和左心功能不全的诊断；2.在各种血管重建手术前准确确定左心室功能和冠状动脉病变；为了评价患者的预后，冠状动脉造影不仅

2、可以准确判断冠状动脉病变的程度和范围，还可以通过指出受损血管的数量和受损心肌的范围来准确判断预后。1、用于诊断目的，不典型胸痛，临床上难以诊断。如胸痛综合征和上腹部症状(如胃和食管症状)，需要与心绞痛相鉴别。有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层扫描或多巴酚丁胺试验等非侵入性检查有心肌缺血的迹象。3.不明原因的心脏增大、心律不齐和心功能不全。出于诊断目的，4名患者在心肺复苏后心脏骤停。心电图显示束支传导阻滞、低、倒置或高T波、非特异性ST-T改变。6.冠状动脉成形术(激光、旋转切割、旋转研磨、PTCA等)后反复发作的不可控制的心绞痛。)或CABG。7无症状但疑似冠心病，准确诊断对

3、就业(如驾驶飞机、高空作业)或保险业务非常重要。出于治疗目的，当经皮腔内冠状动脉成形术(PCI)或主动脉冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为对于临床诊断的冠心病是必要的时，必须首先进行冠状动脉造影术和左心室造影术以确定病变的位置和程度以及左心室的功能，从而正确地选择适应症以指导治疗计划。此外，选择性冠状动脉造影术也用于非冠状动脉疾病的术前，如部分瓣膜疾病和先天性心脏病。为了治疗的目的，临床上已经诊断出冠心病，并且患者希望进行介入手术或外科搭桥手术。在下列情况下发生急性心肌梗死时，应考虑急诊冠状动脉造影：1 .那些在发病后6小时或更长时间内仍有持续胸痛并计划接受急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者；2

4、AMI并发室间隔穿孔或乳头肌破裂导致心源性休克或急性泵衰竭。经过积极的治疗，病情仍然无法控制，需要紧急手术。医疗后病情稳定者，可争取在4-6周后进行血管造影，进行必要的手术治疗；3 .梗死后心绞痛不能通过用于治疗目的的积极药物治疗来控制，而对于心肌梗死后无症状的患者通常不需要冠状动脉造影。下列情况是冠状动脉造影的指征：在年轻人中，无创检查显示心肌缺血的证据。主动药物治疗对陈旧性心肌梗死的心绞痛疗效不佳，因此推测新的冠状动脉狭窄需要经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术；陈旧性心肌梗死并发室壁瘤、临床心功能减退、严重心律失常和心绞痛时，应进行冠状动脉造影和左心室造影以确定手术治疗方案。为了治疗的目

5、的，经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术后心绞痛复发的患者，其药物不能有效控制，需要考虑进一步的血管重建。瓣膜疾病患者在瓣膜置换术前年龄超过45岁，应在术前进行冠状动脉造影预后评估：评估血管重建后的心功能、冠状动脉血流和侧支循环。临床治疗结果和随访：1冠状动脉再狭窄是否发生在冠状动脉旁路移植术中，2急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通，3心脏移植后冠状动脉血流。科研工作评价：各种新技术和产品的临床疗效评价。不稳定型心绞痛已经成为梗塞的前兆。急诊冠状动脉造影显示，急性心肌梗死需要立即进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。急性心肌梗死心肌梗死后反复胸痛和心律失常难以用药物控制。急性心肌梗死后出现乳头肌破

6、裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔和心源性休克的患者需要立即手术，并在手术前了解冠状动脉情况。急诊冠状动脉造影的适应症，急性心肌梗死溶栓后冠状动脉血流恢复的评估，或前瞻性挽救性介入治疗。血管重建后怀疑冠状动脉内有急性或亚急性血栓形成。急性胸痛不能与急性心肌梗死区分开来，急性心肌梗死需要立即进行冠状动脉造影：胸痛伴LBBB、巨大倒T、st段抬高或降低、心肌病、心肌炎、高心脏病、X综合征、神经症等。冠状动脉造影的相对禁忌症、不可控制的严重充血性心力衰竭、严重肝肾衰竭、严重发热、严重感染性疾病、碘过敏、急性心肌炎、严重凝血功能障碍、低钾预后不良的心理或生理疾病，以及冠状动脉造影术前准备人员的职责术前讨论、制

7、定手术计划、做好手术记录、报告结果和观察病情变化。护士：1。参与术前讨论，了解计划，准备器械、敷料、穿刺针、导丝、扩张器和导管；根据操作人员的要求，随时准备好必要的药品，并投入事故救援；手术后的清洁、整理和消毒。心电图监测技术员：1。连接并监控心电图，随时向操作员报告并记录心律失常。x光技师：1名。操作前检查机器，确保x光机、电视机、胶片机、高压注射器和视频记录系统正常运行；术中配合透视和视频回放；操作后检查机器。术前准备-必要的抢救药物和设备，药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、普罗帕酮、多巴胺、羟胺、氯胺酮、洛贝林、西地兰、呋塞米、地塞米松、杜冷丁、地西

8、泮、维拉帕米、心痛等。设备：除颤器、临时起搏系统、气管插管和吸氧系统。术前准备相关检查、心电图、心电图负荷试验、超声心动图、胸部x光检查、血尿和大便常规、凝血常规、肝肾功能、传染性肝炎相关检查、血脂、血糖、离子、急性冠状动脉综合征、心肌酶、动态心电图和放射性核素心肌显像。操作者亲自检查患者双侧股动脉、足背动脉、肱动脉和挠动脉的搏动，目的是：1 .选择插管位置；2.评估术后是否有动脉血栓形成。为患者做好术前培训准备，术前向患者解释主要手术步骤，并告诉他们术中不适的原因和解决方法，并指导他们进行必要的练习，使他们在术中配合。患者术后应仰卧24小时，因此术前应在卧位练习排尿、排便和饮食。术前准备、术

9、前用药和皮肤准备，一般不需要特殊的药物治疗，有些患者需要适当的药物治疗，如心力衰竭、心律失常、重度高血压、频发重度心绞痛、电解质紊乱等。冠状动脉造影应做局部皮肤准备，动脉穿刺应做双沟皮肤准备，桡动脉和肱动脉穿刺应做相应的皮肤准备。术前半小时服用两片安定。术前准备，术前交谈并做好协议，术前与患者交谈，帮助他们建立信心，消除顾虑，有利于手术。由于冠状动脉造影是一种有一定风险的侵入性检查操作麻醉：选择穿刺点后，用1%利多卡因进行局部麻醉。穿刺：局部麻醉后，用手术刀尖在局部切开3米，用18号穿刺针穿过切口，依次送入导丝和动脉鞘。冠状动脉造影术、血管造影术：在J形导丝的支持和引导下，用左、右对比管将它们

10、从动脉鞘送到主动脉根部的冠状窦，取出导丝，送到左、右冠状动脉开口，注射造影剂进行血管造影术。血管造影后，拔出造影管并拔出动脉鞘：拔出造影管后，按压动脉穿刺口15-20分钟。在压力下穿着6-12小时，仰卧24小时。为了判断血管造影的结果，冠状动脉造影人员只有清楚了解冠状动脉的解剖三维形态、动脉粥样硬化的病理特征、影像学表现以及影响血管造影结果的相关因素，才能熟练阅读视频，准确判断结果，从而达到血管造影的目的，有助于更好地治疗患者。血管造影结果的判断、正常冠状动脉造影的概念：所有冠状动脉的主干、主要分支和分叉部分在几个必要的或常用的投影角度中清晰地暴露出来，表明左、右冠状动脉没有缺失，冠状动脉的直

11、径从开口到末端逐渐变细，壁光滑无狭窄，血流呈TIMI型。血管造影结果的评价和冠状动脉狭窄的判断方法：判断冠状动脉狭窄的方法主要有三种：1视觉直径法、2计算机密度测定法和3冠状动脉内超声面积测量法。世界上通常采用目测直径的方法。也就是说，从视觉上判断冠状动脉狭窄的现有直径与狭窄附近的近端和远端段的正常直径相比减小了多少。如下图所示：DDD，D，狭窄率(%)=(D-d)/D .100%，为了显示狭窄程度，普劳迪将冠状动脉狭窄分为以下六个等级，1，无狭窄；2级，轻度狭窄90%；冠状动脉狭窄伴6级完全闭塞：向心狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄、管状狭窄、弥漫性狭窄、管腔不规则等冠状动脉造影异常伴管腔闭塞的

12、形态学特征：冠状动脉血管成形术后大多进行“瘤样”扩张、溃疡、钙化、夹层、血栓、空气栓塞、痉挛、心肌桥受压、侧支循环、左心室造影和左心室造影，分析相应冠状动脉分支的病变，观察二尖瓣和主动脉瓣病变，判断是否存在室间隔缺损， 测量左室射血分数，判断左室功能，冠状动脉造影术并发症和治疗，死亡：最严重的并发症，发生率为0.1%，预防：充分了解病情，轻操作，为高危患者保留IABP(主动脉球囊反搏)和临时起搏器，并正确操作左主干病变。 冠状动脉造影术并发症及治疗，急性心肌梗死：严重并发症，发生率为0.05%-0.07%，防治：1消除临床不稳定因素2血管造影术前充分肝素化3避免向冠状动脉内注入气泡4小心轻放避

13、免损伤冠状动脉内膜5术前给予静息型心绞痛患者硝酸或钙拮抗剂，并及时处理冠状动脉痉挛。冠状动脉造影术并发症及治疗，心律失常：室颤、室性早搏、心房扑动、心房颤动、窦性停搏、房室传导阻滞、心律失常的防治：温和手术；如果有冠状动脉痉挛和嵌顿，及时处理；避免长时间注射大量造影剂，及时停止相应的心律失常、冠状动脉造影术并发症及治疗、脑栓塞：发生率为0.07%，血栓多来自器械表面或心内肺栓塞，例来自冠状动脉造影术及介入治疗引起的肺栓塞，且报告数量逐年增加。安贞医院报告8%，占第二位严格做碘过敏试验，发生低血压后迅速处理：原因是迷走神经反射、低血容量、心输出量减少、术中使用血管扩张剂和急性肺栓塞。迷走神经反射

14、多发生在穿刺动脉、拔出动脉鞘、术后治疗、拔出动脉鞘、局部压迫止血至完成手术记录的观察和护理，以及冠状动脉造影的局限性。评价冠状动脉病变狭窄程度的局限性冠状动脉病变的性质和形态学特征的局限性指导介入治疗的局限性识别小血管病变的局限性影响冠状动脉准确性的因素，冠状动脉介入治疗，冠状动脉介入治疗方案的选择冠状动脉介入治疗的基本操作方法，冠状动脉介入治疗的适应症，无症状或轻度心肌缺血：大多数无症状心肌缺血或轻度心绞痛患者应进行药物治疗， 但平板运动试验和动态心电图监测等客观证据证明，严重心肌缺血和冠心病患者应考虑介入治疗。 至级心绞痛或不稳定型心绞痛：严重稳定型心绞痛或药物疗效不佳的不稳定型心绞痛可考

15、虑经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，非糖尿病单血管或双血管病变有一个以上病变的患者首选经皮冠状动脉介入治疗，少数患者可采用冠状动脉旁路移植术。冠状动脉介入治疗的适应症，心肌梗死：经皮冠状动脉介入治疗对90%的急性心肌梗死患者非常有效。急性心肌梗死后，TIMI血流达到3级，可达90%，而药物溶栓的TIMI3级仅可达20%-50%。然而，在心肌梗塞48至72小时后，没有自发性或诱发性缺血的证据，因此不应再次进行经皮冠状动脉介入治疗，并且最好在2至3周内进行经皮冠状动脉介入治疗。PCI:不适合溶栓患者。对于出血风险高且无法接受药物溶栓治疗的患者，介入治疗是最合适的再灌注治疗。溶栓后的介入治疗

16、：约15%-25%的患者在溶栓后24-48小时内出现再缺血和再梗死。这种自发事件增加了死亡率和致残率。介入治疗有益于无症状患者和成功的血栓溶解。急性心肌梗死介入治疗的分类，补救性PCI:是指对溶栓失败后仍有心肌缺血的患者进行介入治疗，可提高梗死血管的开通率。心源性休克的介入治疗：最好的救生治疗。溶栓后，选择经皮冠状动脉介入治疗，接受冠状动脉搭桥术的患者接受介入治疗。冠状动脉搭桥术后早期缺血：少于30天通常表明桥血管闭塞，通常继发于血栓形成。桥血管介入治疗可成功缓解缺血；缺血发生在术后112个月，通常是由桥吻合口狭窄引起的，远端吻合口狭窄对球囊扩张反应良好。冠状动脉搭桥术后长期缺血：通常显示桥血管和原位血管中有明显的动脉粥样硬化斑块。介入治疗是可行的，但效果往往不尽人意。与冠状动脉旁路移植术和药物治疗相比，介入治疗较冠状动脉旁路移植术的优点是：简单易行，避免或减少了全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统并发症和康复时间。并能在紧急情况下快速实现血液循