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文档简介

1、消化性溃疡,peptic ulcer,概念 流行病学特点 病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 并发症 治疗,学习内容,概念,消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在 胃和十二指肠的慢性溃疡, 即胃溃疡(gu) 十二指肠(du)溃疡,因溃疡的形成与胃酸/ 胃蛋白酶的消化作用有关得名。 溃疡的粘膜缺损超过肌层,不同于糜烂。,流行病学特点,常见病; 可发生于任何年龄,以中年人多见; gu多见于中老年,du多见于青壮年; 男患多于女患; 临床上,du多于gu,23:1。,病因和发病机制,天平学说 有损害作用的侵袭因素 粘膜自身防御/修复机制 du主要 gu主要,(一)幽

2、门螺杆菌感染 (二)非甾体抗炎药(nsaid) (三)胃酸和胃蛋白酶 (四)其他因素:吸烟、急性应激、遗传、胃十二指肠运动异常,重要病因,(一)幽门螺杆菌,消化性溃疡患者中hp检出率高 (gu70-80%、du 90%),根除hp可促进愈合,降低复发,hp为重要病因的证据,多因素 (吸烟、遗传),hp感染,胃酸分泌增加,生长抑素/ 胃泌素调节失常,胃慢性hp感染,十二指肠胃上皮化生,hp十二指肠定植,碳酸盐分泌减少,十二指肠炎症,du,hp在du发病机制中的作用假说,正常hp无法定植,关于hp引起gu的研究较少,一般认为是hp感染 引起胃粘膜炎症消弱了胃粘膜的屏障功能。 胃溃疡好发于泌酸区与非

3、泌酸区交界处的非 泌酸区。,(二)非甾体抗炎药(nsaid),nsaid引起的gu多于du; nsaid通过消弱粘膜的防御及修复功能导致消化性溃疡; 损害作用包括局部作用及系统作用; 系统作用:通过抑制环氧合酶(cox)使内源性前列腺素(pg)合成减少。,(三)胃酸/胃蛋白酶,胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身的消化是消化性溃 疡最终形成直接原因。,无酸,无溃疡,病理,1.部位 du多发生在球部、前壁多见 gu多在胃角和胃窦小弯 2.大小 du直径多小于1cm gu稍大 直径大于2cm为巨大溃疡 3.数目 多为单发 4.病理 溃疡边缘光整,底部洁净、有肉芽组织构成、 上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。

4、,临床表现,主要症状-上腹痛:可为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适;多位于中上腹,可偏右或偏左。 部分病例无典型上腹痛,仅表现为上腹不适、腹胀、嗳气、反酸。 体征-活动时上腹部可有局限的轻压痛,缓解期无明显体征。,腹痛特点(三大特点) 1.慢性过程 2.周期性发作:发作呈周期性与缓解期相交替; 季节性:秋冬、冬春之交 可有诱因诱发 3.节律性; du餐后2-4小时,进餐缓解、午夜痛 gu餐后1/2-1小时,进餐前消失,少午夜痛 du节律性性多于gu 有并发症规律性消失(幽门梗阻、癌变),特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡:不典型症状,胃底上部、胃体

5、无症状性溃疡:占15%,并发症首发。,实验室及其他检查,(一)胃镜检查 (二)x线钡餐检查 (三)hp检测 (四)胃液分析和血清胃泌素测定,确诊的首选,(一)胃镜检查,内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,也可呈线形,边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿。可见皱襞向溃疡集中。 内镜下溃疡可分三期:活动期(a)、愈合期(h)、瘢痕期(s)。,胃角溃疡a1期,胃角溃疡a2期,胃角溃疡h1期,胃角溃疡h2期,胃角溃疡s1期,胃角溃疡s2期,(二)x线钡餐检查,适用于:对胃镜检查有紧急或者不愿接受胃镜 检查者。 活动性上消化道出血时钡餐透视的禁忌。 直接征象龛影; 间接征象局部压

6、痛、十二指肠球部激惹、球 部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹。,(三)hp检测,1.侵入性 2.非侵入性,快速尿素酶实验,组织学检查,幽门螺杆菌培养,13c或14c尿素呼气实验,粪便幽门螺杆菌抗原检测,血清学检查,侵入性检查的首选方法,根除hp后复查首选方法,(四)胃液分析及血清胃泌素测定,疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。,诊断及鉴别诊断,诊断依据 1:慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛,且上腹可为进食后或抗酸药所缓解的临床表现; 2:胃镜、x线钡餐检查发现龛影可确诊。,(一)胃溃疡与胃癌鉴别,胃泌素瘤的鉴别要点如下 1)该病溃疡发生不典型部位; 2)多发性溃疡; 3)难治性特点; 4)过高胃酸分泌;

7、5)高空腹血清胃泌素。,(二)消化性溃疡与胃泌素瘤鉴别,并发症,1.出血:最常见并发症。 2.穿孔:可分急性、亚急性、慢性。 3.幽门梗阻:由du或幽门管溃疡引起。 临床表现:餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重,伴有恶心、呕 吐,大量呕吐后症状可以改善,呕吐物含发酵酸性宿食。 体检:胃型、蠕动波、振水音。 4.癌变:少数gu可发生癌变,du否。 警惕癌变:长期慢性gu病史、年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者。,治疗,消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发 和防治并发症。,治疗目的,(一)一般治疗,生活规律,避免服用nsaid药物,饮食规律,(二)治疗消化性溃疡的药物,1、抑制胃酸药物 碱性抑酸剂:铝碳酸镁

8、等 h2受体拮抗剂(h2ra):法莫替丁等 质子泵抑制剂(ppi):奥美拉唑等 2、保护胃黏膜的药物 硫糖铝 前列腺素类药物 胶体铋,(三)根除幽门螺杆菌感染,凡有hp感染的消化性溃疡患者,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症,均应抗hp治疗。,根除hp治疗结束后,继续予以一个常规 疗程的抗溃疡治疗(gu:ppi 4-6周;du:ppi 2-4周)是最理想的。 根除hp治疗后复查:至少4周以后,可应用13c或14c尿素呼气实验。,(四)nsaid溃疡的治疗、复发预防及初始预防,1.尽量停用nsaid或换用特异性cox-2抑制剂; 2.对停用nsaid药物者,选用h2ra或ppi治疗; 3.对不能停用nsaid者,应选用ppi治疗; 4. 检测hp,如有,应同时根除hp; 5. 如不能停用nsaid,继续ppi或者米索前列醇 长程维持治疗以预防溃疡。,(五)溃疡复发的预防,1.去除诱因:有效根除hp及彻底停用nsaid; 2.对溃疡复发同时伴有hp感染复发者,可予以根除hp再 治疗; 3.需长程维持治疗:不能停用nsaid的溃疡患者;hp感 染未能被根除;hp阴性的溃疡;曾有严重并发症的高龄或 者有严重

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