冠状动脉疾病的抗栓治疗.ppt

1、冠心病的抗血栓治疗，首都医科大学同仁医院，同济医学院，胡大一，第七届美国心脏学会抗血栓和溶栓治疗会议，主要内容，心梗和急性冠脉综合征后急性心肌梗死的抗血栓治疗，慢性稳定型冠心病的抗血栓治疗，冠心病充血性心力衰竭的抗血栓治疗，冠心病一级预防的抗血栓治疗，经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗，急性心肌梗死的抗血栓治疗指南向临床实践的转化， 急性心肌梗死的抗血栓治疗，对于所有NSTE急性冠脉综合征患者，如果没有阿司匹林过敏的明确病史，我们建议立即口服75325毫克，然后每天口服75162毫克(1A级)。 阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，我们建议立即服用氯吡格雷。口服300毫克后，以75毫克/天的速

2、度无限期服用(1A级)(建议将心肌梗塞的预防放在相对较高的水平，同时将严重出血的避免放在相对较低的水平)，氯吡格雷，NSTE急性冠脉综合征的急性治疗，用于NSTE急性冠脉综合征患者，这些患者将快速接受冠状动脉造影术(24小时)， 我们建议氯吡格雷治疗(2A级)应在冠状动脉解剖清楚后开始(与氯吡格雷治疗前24小时的较低绝对获益相比，建议优先考虑避免严重出血)，氯吡格雷、NSTE急性冠脉综合征治疗、延迟诊断性导管插入术或冠状动脉旁路移植术将在冠状动脉造影术后5天以上进行，我们建议除阿司匹林外，氯吡格雷应立即服用，初始口服量为300毫克。 然后以75毫克/天的剂量服用912个月(1A等级)(建议更加

3、强调预防心肌梗塞，而不是强调避免严重出血)。 氯吡格雷和NSTE急性冠脉综合征应在急性期治疗。对于接受氯吡格雷治疗并计划接受择期冠状动脉旁路移植术的患者，我们建议在择期手术前停用氯吡格雷。目前，没有证据支持双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷治疗NSTE急性冠脉综合征急性期患者，也没有证据支持阿司匹林和氯吡格雷、双嘧达莫和NSTE急性冠脉综合征急性期联合治疗。三种药物已被美国食品和药物管理局批准用于临床：阿昔单抗、单克隆抗体片段Etifibatide、肽抑制剂替罗非班、肽模拟物抑制剂阿昔单抗和依替巴替适合用于PCI患者的辅助抗血栓治疗，而依替巴替和替罗非班被批准用于NSTE ACS患者。GPIIb/

4、IIIa抑制剂，NSTE急性冠脉综合征的急性治疗，NSTE ACS的中高风险患者的早期治疗，我们建议在阿司匹林和肝素中同时添加依替巴肽或替罗非班(1a级)，用于氯吡格雷的中高风险患者。我们建议在早期阶段加入依替巴肽或替罗非班(2a级)、GPIIb/IIIa抑制剂和NSTE ACSs。对于NSTE急性冠脉综合征患者，我们不建议在早期使用阿昔单抗，除非冠状动脉解剖清楚，并且计划在24小时内实施PCI(1a级)。GPIIb/IIIa抑制剂，NSTE急性冠脉综合征的急性治疗。对于NSTE ACS患者，建议在抗血小板治疗的基础上短期使用ufh(1a级)。建议根据体重调整肝素剂量，并将aPTT值保持在50

5、-75秒(1c)。我们推荐LMWH作为首选，而不是UFH(1B级)，不推荐常规监测低分子量肝素(1C级)的抗凝效果。如果低分子量肝素是上游抗凝剂，我们建议NSTE急性冠脉综合征患者在经皮冠状动脉介入治疗期间继续使用低分子量肝素(2C级)。对于使用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE急性冠脉综合征患者，我们建议LMWH应优先于UFH作为抗凝治疗，LMWH和NSTE急性冠脉综合征应在急性期进行治疗。现有证据支持NSTEACS患者的早期介入治疗。如果计划进行冠状动脉造影术和介入治疗，但推迟了，LMWH应被视为血管重建的过渡治疗。NSTE LMWH ACS急性治疗，磺达肝癸钠是一种合成戊糖

6、，它可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在供应链应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时2007年.选择性Xa因子抑制剂：戊糖NSTE ACSs的急性期治疗，目前美国食品及药物管理局批准磺达癸钠用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防对于在NSTE航空航天公司患者应用磺达癸钠目前缺乏充分的资料。评价磺达癸钠应用美国化学学会患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中，选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖NSTE ACSs的急性期治疗，DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子

7、类抑制剂。它是一种合成的、非肽类脒基芳基衍生物(571d)，可迅速直接与因子Xa结合该药有关NSTE航空航天公司的二期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE航空航天公司患者的抗凝治疗资料不足，直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a，NSTE ACSs的急性期治疗，对于NSTE航空航天公司患者，不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗(1B级)，直接凝血酶抑制剂，密歇根州后和美国化学学会后抗栓治疗，密歇根州后和美国化学学会后，推荐首剂服用阿司匹林160 325毫克，然后继续服用75162毫克/天(1A级(对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量

8、阿司匹林(100毫克)(1C级(对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75毫克/天(1A级).抗血小板治疗，密歇根州后和美国化学学会后，在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林(2B级) (此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置)，抗血小板治疗联合抗凝治疗，密歇根州后和美国化学学会后，对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服vKa(INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(100毫克/天)3个月(2A级)

9、，抗血小板治疗联合抗凝治疗，密歇根州后和美国化学学会后，可以按标准方法和常规严密检测印度卢比的医疗机构对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期(4年(应用高强度的口服VKAs(目标INR3.53.0 4 0)而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs(目标2.5印度卢比；2.0 - 3.0()两者均属2B级)，抗血小板治疗联合抗凝治疗，密歇根州后和美国化学学会后，REFERENCE II期临床试验评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran和阿司匹林的临床疗效对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran (24毫克，36毫克，48毫克和60毫克投

10、标)加阿司匹林的疗效，口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran后和美国化学学会后，初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%.两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatran组没有显著增加。口服抗凝剂如ximelagatran具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS)广泛应用口服抗凝剂。口服直接凝血酶抑制剂西美加群，抗栓治疗慢性稳定型冠心病，慢性稳定型冠心病，对于所有稳定型和慢性冠心病患者，建议口服阿司匹林75162mg(1A级)，并长期服用(2C级)。对于有较高急性心肌梗死风险的稳定型慢性冠心病患者，建议在长期服用阿司匹林的基础

11、上加用氯吡格雷(2C级)、抗血小板治疗和慢性稳定型冠状动脉疾病。对于从未患过心肌梗死的慢性冠心病患者，不建议长期口服vKa(2C级)，抗凝治疗，充血性心力衰竭，伴或不伴冠心病的充血性心力衰竭，对于非缺血性慢性心力衰竭患者，不建议常规使用阿司匹林或口服vKa(1B 1b级)。对于有或没有血管紧张素转换酶抑制剂的患者，当有其他抗血栓形成的指征时，推荐使用阿司匹林(1C级)、VKA、阿司匹林、冠心病的初级预防。对于冠状动脉事件风险中等的患者(根据年龄和心脏风险因素计算的心脏事件10年风险的10%)，建议使用阿司匹林162毫克/天，这优于VKA或抗血栓治疗(2A级)。对于具有方便的INR监测的高风险患

12、者，建议使用接近1.5的低剂量VKA目标INR(2A 2A级)、经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗。对于即将接受经皮冠状动脉介入治疗手术的患者，建议术前服用阿司匹林75325毫克(1级)，用于经皮冠状动脉介入治疗后的长期治疗。建议每天服用阿司匹林75-162毫克(1A级)。对于接受氯吡格雷或华法林和其他抗血栓药物治疗的患者，作为经皮冠状动脉介入治疗后的长期治疗，建议在经皮冠状动脉介入治疗中使用低剂量阿司匹林、75-100毫克/天(1C级)、阿司匹林和抗血栓治疗。对于接受支架植入术的患者，建议将阿司匹林与噻吨吡啶衍生物(噻吨吡啶或氯吡格雷)联合使用(1A级)。

13、与噻氯匹定相比，建议在经皮冠状动脉介入治疗中使用氯吡格雷(1A级)、氯吡格雷和抗血栓治疗。建议在PCI前至少6小时使用氯吡格雷300毫克(1B级)。如果氯吡格雷治疗在经皮冠状动脉介入治疗前6小时开始，建议初始剂量为600毫克(2C级)。如果使用噻氯匹定，建议在经皮冠状动脉介入治疗前至少6小时使用500毫克负荷(2C级)、氯吡格雷、经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗。对于不能耐受阿司匹林的经皮冠状动脉介入治疗患者，建议在经皮冠状动脉介入治疗前至少24小时使用氯吡格雷(300毫克)或噻氯匹定(500毫克)，氯吡格雷，经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗。经皮冠状动脉介入治疗后，建议在阿司匹林之外使用

14、氯吡格雷(75毫克/天)至少9-12个月(1A级)。如果经皮冠状动脉介入治疗后用噻氯匹定替代氯吡格雷，建议除阿司匹林外，再用噻氯匹定2周(1B级)。对于血栓事件风险较低的患者，如孤立性冠状动脉疾病，建议使用氯吡格雷至少2周(1A级)，雷帕霉素涂层支架2-3个月(1C级)，紫杉醇涂层支架6个月(1C级)。氯吡格雷，经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗，对于不能耐受阿司匹林的经皮冠状动脉介入治疗患者，不推荐用双嘧达莫替代噻六吡啶衍生物(2C级)。与西洛他唑相比，支架植入后的患者建议在经皮冠状动脉介入治疗中使用噻氯匹定(1B级)或氯吡格雷(1C级)、其他口服抗血小板药物和抗血栓治疗。对于所有经皮冠状动

15、脉介入治疗患者，尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗患者，或难治性不稳定型心绞痛患者和其他高危患者，我们建议在STEMI接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中使用GPIIb/IIIa拮抗剂(证据1A)。我们建议阿昔单抗优于依替巴肽(1B证据)。注意：球囊扩张前应尽可能使用阿昔单抗、GPIIb/IIIa拮抗剂、经皮冠状动脉介入治疗中的抗栓治疗。对于经皮冠状动脉介入治疗患者，我们不建议使用替罗非班代替阿昔单抗(1A证据)。对于被评估为中高风险的NSTEMI/UA患者，我们建议在经皮冠状动脉介入治疗前开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂(依替巴肽或替罗非班)(证据1A)、GPIIb/IIIa拮抗剂和抗血栓治疗。对

16、于接受替罗非班治疗的NSTEMI/UA患者，我们建议静脉滴注替罗非班后4小时进行PCI证据2C。对于计划接受经皮冠状动脉介入治疗的NSTEMI/UA患者，如果肌钙蛋白水平升高，我们建议开始使用阿昔单抗证据1A，GPIIB/IIIA拮抗剂，经皮冠状动脉介入治疗中的抗血栓治疗，普通肝素，对于接受GPIIb/IIIa抑制剂的患者，我们建议静脉注射肝素5070IU/kg，使目标ACT值为200S(证据1C)。对于未接受GPIIb/IIIa抑制剂的患者，我们建议使用足够的肝素剂量，使ACT值达到250300(证据1C)。我们建议根据体重静脉注射肝素60，100国际单位/千克(证据2C)。对于经皮冠状动脉

17、介入治疗后的患者，我们反对常规静脉注射肝素(证据1a)和经皮冠状动脉介入治疗中的抗栓治疗。对于在经皮冠状动脉介入治疗前接受LMWH治疗的患者，我们建议额外的抗凝治疗应基于LMWH的最后时间(证据1C)。如果介入治疗前依诺肝素的最后使用时间是8小时，我们建议不要进行额外的抗凝治疗(证据2C)。如果介入治疗前最后一次使用依诺肝素是在812小时之间，我们建议在介入治疗开始时静脉注射肝素0.3毫克/千克(证据2C)。如果介入治疗前最后一次使用依诺肝素是12小时，我们建议在介入治疗期间进行常规抗凝(证据2C)、低分子量肝素(LMWH)和抗血栓治疗。直接凝血酶抑制剂，对于未使用GPIIb/IIIa拮抗剂或肝素的患者，我们建议在经皮冠状动脉介入治疗期间使用比伐卢定(0.75毫克/千克静脉注射，然后1.75毫克/千克/小时静脉滴注)(证据1A)对于血栓事件风险低的经皮冠状动脉介入治疗患者，我们建议将比伐卢定与GPIIb/IIIa拮抗剂联合使用作为肝素的选择之一(证据1B)。对于有高出血风险的经皮冠状动脉介入治疗患者，我们建议比伐卢定联合GPIIb/IIIa拮抗剂优于肝素联合GPIIb/IIIa拮抗剂(证据1b)，并在经皮冠状动脉介入治疗中进行抗血栓治疗。对于没有其他抗凝适应症的经皮冠状动脉介入治疗患者，我们