压力性损伤的预防与护理(2018)

1、压力性损伤的预防与护理,神经内科 陆丽平,概 要,前言 定义 为什么要关注压疮 压疮的预防 压疮的护理,2016.4.13 发布,npuap宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新,最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：,压力性损伤的形成,局部组织因长期受压力的压迫,局部血管受压,血流受阻，细胞缺血,组织供应氧及营养缺乏,局部的细胞坏死溃疡,局部高压力,长期缺血,压力性损伤,压力性损伤的定义、成因和影响因素,压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。,压疮的成因,压力和剪切力对组织和供血造成影响,压力性损伤的发病

2、率,如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。 通常，在医院里，17%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于icu病房以及术后患者。 法国有300,000例压疮患者。 美国每年约有160万压疮患者。,压力性损伤的严重危害,压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。 据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。 美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。,压力所致压力性损伤的多发部位,压疮的常见部位

3、为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,压力性损伤的危险因素,外源性因素,压 力,摩擦力,剪切力,潮 湿,一、压 力,braden & bergstrom (1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg（2.01-4.4kpa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、

4、感染的组织增加对压力的敏感性,体重压在支撑物上 产生的力量 (压力性损伤发生的主要原因),二、剪切力,引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,三、摩 擦 力

5、,不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单,两种表面逆行摩擦 = 擦伤,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,四、 潮 湿,据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。,潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖,常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗

6、液等。,内源性因素,压力性损伤的危险因素,压力性损伤发生的内源性因素,压力性损伤发生的常见部位- 仰卧位,45,60,30,30,足跟部,骶尾部,肩胛部,压力性损伤发生的常见部位- 侧卧位,足 踝,股骨隆突,肩/肩甲,60,30,30,30,压力性损伤发生的常见部位- 半仰卧,300,45,坐 骨,关于压力性损伤,“预防压力性损伤发生”被认为 是最经济的压力性损伤护理手段,五种预防压力性损伤的方法,如何预防压力性损伤呢？,压力性损伤的预防要点,a、风险评估,b、皮肤护理,c、营 养,d、调整体位和移动,e、患者教育,皮肤护理,勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用

7、水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式,压力减除,床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式,预防摩擦力的误区,1.频繁、过度清洁皮肤,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,摩擦力的预防,使用翻身床,正确的翻身手法,使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）,潮湿的预防措施,补充营养，保证营养均衡,确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外

8、营养的供给,发生压力性损伤后，该如何护理,压力性损伤的评分方法,目前国际上常用的评分方法有 norton评估表 waterlow压疮危险度评估卡 braden评估表,压力性损伤的不同分期,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部组织损伤期,1期压力性损伤：指压时不变白红斑 局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。,治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展,i期压疮防治目标,改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，

9、保持皮肤的ph值。 维持适宜温度。,可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料,2期压力性损伤：部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(masd)如尿失禁性皮炎(iad)、擦伤性皮炎(itd)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（marsi)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,治疗原则: 保护皮肤 预防感染,2期压力性损伤的治疗,未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破

10、裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎,可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）,3期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。,治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合

11、,4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。,治疗原则: 去除坏死组织 预防感染，促进愈合,不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,治疗原则: 没有红、肿、浮动 或渗出的保留干痂。 一旦出现

12、红、肿、浮动或渗出时清创。,必须清创后才能准确分期,深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，3期或4期）。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,讨 论,压力性损伤重在预防。 保证各项护理措施的有效落实是关键。 针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险