直肠肛管损伤诊断及处理1.ppt

1、直肠肛管损伤的诊断与治疗,Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury,【直肠损伤的特点】,粪便 大量细菌,直肠周围间隙多 血运较差,合并损伤多 （如骨盆骨折，尿道损伤等）,感染 处理困难 扩散,早期诊断与治疗重要,【直肠肛管应用解剖】, 直肠,2曲(骶曲、会阴曲） 3襞（3个直肠横襞）； 13cm、11cm、8cm 血供 直肠上动脉 肠系膜下动脉 直肠下动脉 髂内动脉前干 骶正中动脉, 肛管 外科肛管,齿状线,齿状线上下结构的异同,【直肠损伤的临床表现】, 腹膜返折以上, 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） 麻痹性肠梗阻表现, 腹膜返折以下，

2、肛提肌以上, 会阴部疼痛，血便, 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）, 会阴部疼痛，肛门出血,【凡外伤以下情况需常规直肠指检】, 下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤, 骨盆骨折, 尿道断裂（尿闭）, 伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热,直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法 直肠肛管：80以上阳性（Burch） 直肠镜：88以上阳性,【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】,1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出 2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔 3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血 4：广泛骨盆骨折 5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向

3、骨盆方向 6：肠镜检查后突发剧烈腹痛 7：直肠指检及伤口或指套染血 8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿 9：阴道流粪,【直肠肛管损伤诊断】,外伤史(下腹 部，骶尾部，会阴部）,临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等,直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血,直肠镜及乙状结肠镜检,剖腹探察,注意有无合并症,X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折； B超，CT， EUS,腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞,1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”,改良Rob

4、ertson直肠损伤分类法（1992）,【直肠肛管损伤治疗】, 体位，吸氧,一般治疗, 补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）, 抗感染, 止血, 注射TAT, 术前准备,【直肠肛管损伤治疗】,手术治疗,目前无统一观念及术式,多发伤要遵循“损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，DCS), 基本原则： 早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流, 注意合并伤处理,【直肠肛管损伤治疗】,损伤分级与手术方式选择,损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择,【直肠肛管损伤治疗分级】,期修补术（修补术或肠切除吻合术）,适应症,1：腹膜返折上，级损伤，腹膜返折

5、以下级损伤 2：伤后至手术时间68H（尤4h） 3：无明显感染征象，污染轻 4：术前休克不重，失血量正常血容量20 5：无合并其他脏器损伤,【直肠肛管损伤治疗分级】,直肠修补结肠造口，期造口回纳术,适应症,级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的损伤,【直肠肛管损伤治疗分级】,结肠造口，期消化道重建,适应症,级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行期修复,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以上部位直肠损伤,传统观念： 直肠修补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗,现代观念： 如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理： 肠管修补

6、或术中近端结肠灌洗后期切除吻合，腹腔冲洗骶前引流,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以上部位直肠损伤,结肠造口适应症,1：单纯直肠损伤，腹腔污染重 2：损伤时间长68H 3：合并有腹腔内脏器损伤 4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤 5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤 6：合并休克,【直肠肛管损伤治疗部位】,腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤, 高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口直 肠周围引流, 距肛门近处损伤（6cm）：经肛门或会阴部修补结肠造口直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术,5原则 修补粪便转流直肠灌洗近端结肠造口引流（骶前或直肠周围间隙）,【直肠肛管损伤治疗部位】,期回纳适应症（2周）： 1：初次手术无合并伤 2：术后恢复好 3：全身情况好 4：无腹壁切口感染 5：BE证实远端裂口已愈合,【直肠肛管损伤治疗部位】,肛管损伤,1 小，污染轻：清创缝合裂口 大，污染重：不行修补，引流术治疗 单纯括约肌损伤：期缝合修补+引流术结肠造口(必要时） 4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术 5：如损伤24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术,【直肠肛管