痛风08化学制药四班王莉王嘉王珍妮李晓蒙崔淼.ppt

1、痛风的诊断与治疗（Gout）,08化学制药四班 王莉 王嘉 王珍妮 李晓濛 崔淼,痛风,血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作 检查：血尿酸 治疗：消炎 止痛 别嘌呤醇,痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病 1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶 1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸” 1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 1876年 Afred B. Garrod证实尿酸与痛风有密切关系 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠 滑

2、液中发现尿酸盐晶体 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体,晶体性关节炎,痛风：尿酸盐晶体（MSU） 假痛风：焦磷酸钙（CPPD） 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) 类固醇 胆固醇 夏科莱登（Charcot-Leyden）晶体 其它,痛风,是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升,血清尿酸平均水平的变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙

3、等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,（均数(mg/dl)）,高尿酸血症患病率变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,（患病率%）,血尿酸水平,正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率 9.07.08.9% 7.08.9 0.50.37% 7.00.1

4、%,发病机制,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,生活中的痛风,分 类,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,痛风的发病机制,尿酸盐在组织中沉积 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 血液中尿酸溶解度为

5、381mol/l(6.4mg/dl) （PH7.4，37）,大于此值而呈饱和状态 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态,痛风关节炎的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶,人体痛风构图,痛风在当今社会与日俱增，堪称为富贵病，是我们不得不去重视的为题之一。,临床表现,无症状的高尿酸血症期 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 痛风性肾病变,痛风患病年龄与性别,男性 中年以上占患病率的95 患病高

6、峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤 发展快，2448h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适,痛风性关节炎发作间隔时间,慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：2025,痛风性肾病,痛风的实验室检查,血尿酸增高420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1

7、000mg 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,痛风的X线检查,软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,诊断标准（1977年美国ACR),符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：,12条:,1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿

8、大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎,治 疗,总体目标 急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 m

9、ol/L （5-6mg/dl）,一般治疗,低嘌呤饮食 戒酒 减肥控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,食物嘌呤含量分类,分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、 芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料

10、,饮食选择,类 类 类 类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择,一般治疗,低嘌呤饮食 戒酒 减肥控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,急性关节炎期的治疗,卧床休息，抬高患肢 尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停”,秋水仙碱,药典 首次1mg，以后每23小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻

11、24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持 目前观点： 0.5mg Bid,非甾体抗炎药(NSAID),口服：传统NSAID： 萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 罗丁 双氯酚酸 乐松 尼美舒利 优妥 COX-2抑制剂：西乐葆 肌肉注射：可塞风,传统NSAID胃肠损害的预防,传统NSAID有胃肠损害 无症状无溃疡 识别高危人群，并采取预防措施 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆,皮质激素,口服： Prednisone 10mg qdtid 肌注： 得宝松 关节腔内注射,降尿酸治疗,促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,降尿酸

12、药物的使用原则,小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l） 开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,降尿酸药物的选择,促尿酸排泄药： 年龄60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg 无肾结石,苯溴马隆 作用部位,苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙）,抑制尿酸在肾小管重吸收 毒性作用轻微 对肝肾功能无影响 开始剂量 50mg qd 逐渐加量至 100mg qd,抑制尿酸合成药别嘌呤醇,别嘌呤醇的用法,50300mg/天，每天一次晨服 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用,别嘌呤醇的副作用,轻度过敏反应： 2，皮疹及瘙痒 别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹