第四章--临床常见功能障碍的康复护理

1、,第四章 临床常见功能障碍的康复护理,衡阳市中医医院 肖振华,7/21/2020,第一节 长期卧床或制动的康复护理,概述 卧床或制动是临床和康复医疗的保护性治疗措施 卧床或制动是导致继发性功能障碍的重要原因 卧床或制动常引起废用综合征（disuse syndrome）,费用综合症：是指长期卧床不活动或活动 量不足、制动及各种刺激减少而引起的以 生理功能衰退为主要特征的症候群。,7/21/2020,（一）神经系统,1,7/21/2020,（二）运动系统,7/21/2020,（三）心血管系统,1.心率加快 长期卧床或制动血容量和每搏输出量，自主神经系统HR心脏舒张期冠状动脉灌注心动过速加重及心绞痛

2、。 2.血容量减少 由直立位到卧位500700ml血液从下肢转移到胸腔中心血容量右心负荷心脏压力感受器传入冲动ADH分泌尿量血容量 3.血栓形成 血液粘滞度增加；肌肉泵作用静脉血管容量增加，血流速度减慢；血小板活性，血纤维蛋白原 4.直立性低血压 交感肾上腺素系统反应不良 5.心功能减退 左心功能减退,7/21/2020,（四）呼吸系统,1.肺通气功能减退 主要原因：肌无力 长期卧床呼吸肌肌力 胸廓扩张受限呼吸运动受限肺通 长期卧床呼吸阻力 气功能 2.坠积性肺炎 长期卧床支气管纤毛功能功能下降 咳嗽无力 呼吸道分泌物不易排出 卧位不便咳嗽 坠积性肺炎,7/21/2020,（五）代谢与分泌系统

3、,7/21/2020,（六）消化系统,1,1.低蛋白血症 长期卧床交感神经消化腺，胃蠕动食欲、营养物质吸收低蛋白血症,2.便秘 低蛋白血症+括约肌痉挛食物残渣停留水分吸收大便干结便秘,消化系统,7/21/2020,（七）泌尿系统,1,1,2,3,尿路结石 钙、磷排除，尿潴留，尿路感染是尿路结石形成的三大因素,尿潴留 无 腹压、腹肌无力、括约肌及逼尿肌活动不协调,尿路感染 感染结石感染结石,7/21/2020,（八）皮肤,1,持续 缺血,持续 缺氧,营养 不良,7/21/2020,【康复护理】,（一）护理评估 1.病史评估：现病史、既往史、家族史；卧床原因、时间、治疗经过。 2.身体状况评估：全

4、身状况（运动、感觉功能，心肺功能，消化功能，代谢功能，皮肤状况） 3.心理和社会状况评估：患者和家属对疾病及损伤的认识程度以及对患者康复的信心。,7/21/2020,（二）护理诊断,1,7/21/2020,（三）康复护理措施,1.防止肌肉废用性萎缩和骨质疏松,7/21/2020,（1）等长收缩,优点：不引起明显的关节运动，可在肢体被固定时早期应用，也可在关节内损伤、积液时应用。 缺点：肌力训练有角度特异性，可采用多点等长训练克服。 基本方法： 短暂等长最大收缩训练（brief isometric maximal exercise, BIME） =20s tens法则 10组=10次(收缩(2+

5、6+2)s+休10s） 多角度等长练习：（multi-angle isometric exercise, MIE） 每隔2030度,7/21/2020,（2）等张收缩,优点：动态肌力练习，比较符合大多数日常活动的肌肉运动方式。 缺点：采用恒定的阻力。 生活中最常用的肌肉收缩形式 渐进性抗阻训练法（progressive resistance exercise, PRE） 负荷量逐渐增加 大负荷、少重复,7/21/2020,（2）等张收缩,最大负荷的确定 10 repetition maximum, 10RM DeLorme法 第一组 5010RM10次，1015次/min 第二组 7510RM

6、10次 第三组 10010RM10次 组间休息1min，qd 10RM每周重测一次,7/21/2020,（3）等速收缩,优点：顺应性阻力，使肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，提高了训练效率，并具有较好的安全性；主动肌和拮抗肌可在关节的往复运动中同时得到锻炼。 缺点：器械昂贵，操作比较费时。 三个主要技术要素 运动速度: 0300/s 低速: 60/s及以下 中速: 60180/s 高速: 180300/s 运动强度 最大收缩练习（maximal exercise） 80%最大肌力以上 次最大收缩练习（submaximal exercise） 运动幅度 大幅度或全ROM 短弧等速练习（sho

7、rt arc isokinetic exercise, SAI）,7/21/2020,2.预防关节挛缩,7/21/2020,ROM训练方法,1.持续被动活动 （continuous passive motion，CPM） 2.主动关节活动度训练 3.关节松动技术 （joint mobilization） 4.软组织牵伸技术,7/21/2020,（1）持续被动运动（continuous passive motion, CPM）,优点 无痛苦及肌肉疲劳 迅速消肿 使损伤愈合迅速 促进关节软骨的修复 避免关节粘连、关节僵硬和退行性关节炎 使用方法 运动重复频率 45s13min/周期 1020度/周

8、期 运动角度 髋：1080 膝：10115 踝：跖屈40，背屈20 持续时间 12h停10min，516h/d，24w,7/21/2020,（2）主动关节活动度训练,通过肌肉随意收缩来完成； 通常与肌力训练同时进行。,7/21/2020,（3）关节松动术（joint mobilization）,定义 治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。 基本概念 生理运动（physiological movement） 关节生理范围内 附属运动（accessory movement） 关节自身及其周围组织允许范围内 生理运动与附属运动的关系 在改善生理运动之前，先改善附属运动 附属运

9、动的改善又可促进生理运动的改善,7/21/2020,（3）关节松动术（joint mobilization）,手法等级 级：关节内可动度的起始部小幅度 疼痛引起的ROM受限 级：大幅度 疼痛引起的ROM受限 级：大幅度至终点 关节疼痛伴僵硬 级：小幅度至终点 周围组织粘连挛缩 （、级要能感觉到关 节周围软组织的紧张）,7/21/2020,（3）关节松动术（joint mobilization）,治疗作用 缓解疼痛 力学作用 神经作用 改善ROM 、级 增加本体反馈 关节的静止位置 运动速度及其变化 关节运动方向 肌肉张力及其变化,适应证 任何因力学因素引起的关节功能障碍 关节疼痛、肌肉紧张和痉

10、挛 可逆性关节活动降低 进行性关节活动受限 功能性关节制动 禁忌证 关节活动过度 关节肿胀 关节炎症 恶性疾病 骨折未愈,7/21/2020,（4）软组织牵伸技术,基本方法 将挛缩关节的近端肢体固定 在远端肢体上按需要作重力牵引 原则 重量 疼痛耐受 时间 持续 1020min, 12/d 加热牵引 完全松弛 小心水肿或炎症组织,7/21/2020,3.改善心肺功能,最有效方法：有氧运动 运动强度：最大心率65%以下，逐渐增加至70%80% 强度评价指标：运动后心率增加20次/分,7/21/2020,4.预防直立性低血压,体位改变：病情允许情况下，尽早采取半卧位坐位直立位。 倾斜角度：30开始

11、，每周增加510，最后到70，若能维持30分钟，可改为直立位。 维持时间：每取一种角度，维持时间1分钟，逐渐增加到30分钟。 每天训练次数：2次。,7/21/2020,5.预防深静脉血栓形成或栓塞,1,深静脉血栓重在预防,7/21/2020,6.预防尿路感染和尿路结石,多饮水，勤排尿 饮水量3000ml/天；尿量保持在1500ml左右。 注意保持阴部清洁卫生 每天睡前用温水擦洗阴部，勤洗、勤换内裤。 尽量避免导尿；必须导尿时，应避免损伤尿道粘膜，且留置导尿管1个月换一次，贮尿袋每天更换。 减少钙的摄入 增加活动量,7/21/2020,7.预防坠积性肺炎,1,7/21/2020,8.其他康复护理

12、措施,（1）皮肤护理 经常翻身：白天1次/2h；晚上1次/3-4h 定期清洁患者皮肤 （2）营养支持 摄入富含营养的食物：蛋白质、脂肪、糖、维生素等 补充富含粗纤维的蔬菜和水果 （3）心理护理 营造一个和谐、温馨的氛围 增加患者对康复护理人员的信任感 帮助患者尽快适应环境，消除抑郁/焦虑的心理 帮助患者正确认识自己的病情 充分调动患者积极性，使其主动配合治疗,7/21/2020,健康教育,1.帮助患者及家属了解有关长期卧床或制动的知识，指导患者及家属掌握长期卧床或制动对机体产生不良生理效应的规律，并教会患者及家属如何预防长期卧床或制动可能出现的并发症，以及患者出现不良生理效应时懂得如何面对和处

13、理，这样也有助于减轻患者对不良生理效应的焦虑和恐惧。 2.指导患者及家属了解各项训练的目的和方法，增加患者对治疗的信心，在日常活动中主动采出正确的模式，使康复治疗在病房得到延续。 3.指导各种预防措施，鼓励患者自我护理。,7/21/2020,第二节 中枢神经系统损伤后运动功能障碍的康复护理,【概述】 中枢神经系统（central nervous system，CNS）:组成见下图。 常见CNS疾病： 脑血管意外 颅脑损伤 小儿脑瘫 脊髓损伤 CNS疾病的常见临床症状： 运动功能障碍；失语；感觉功能障碍；认知障碍；精神情绪,7/21/2020,CNS组成,7/21/2020,（一）Brunnst

14、rom偏瘫功能评定,【评定】,7/21/2020,（一）Brunnstrom偏瘫功能评定,7/21/2020,几个概念,共同运动又称协同运动或联带运动。指偏瘫侧做某项活动时引发的一种近似定型的，多组肌肉以相同反应强度(失去交互抑制)共同参与的非正常的随意运动。 共同运动的本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的调控，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿。 协调运动：是指在CNS的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。,7/21/2020,（六）改良Ashworth肌张力分级评定法,7/21/2020,附：肌张力检查的常

15、用方法示意图,被动运动,7/21/2020,附：肌张力检查的常用方法示意图,7/21/2020,附：肌张力检查的常用方法示意图,7/21/2020,附：肌张力检查的常用方法示意图,7/21/2020,附：肌张力检查的常用方法示意图,7/21/2020,（八）姿势发育、原始反射及自动反应评定,1.运动发育落后的评定 （1）头部控制：46个月已经良好控制头部，在任何体位都能翻正头部，并始终将头部保持正中位置。 （2）翻身：68个月能独立翻身，动作流畅。 （3）跪、爬：712个月可以四点跪；18个月可直跪；78个月开始腹爬；9个月四肢爬；10个月后可爬高。 （4）站立：8个月扶栏杆站起来；10个月独

16、立站稳。 （5）行走：1218个月独立行走，而且逐渐平稳。,7/21/2020,2.姿势发育（粗大运动发育）的评定,中文版GMFM(Gross motor function measure)量表88项 A卧位与翻身 1仰卧位：头正中位：在四肢保持对称的情况下旋转头部 0 头不能维持于中线 1 头能维持于中线1-3秒 2 头能维持在中线，转头时四肢不对称 3 完成 位置：头位于中线，有可能的话手臂放松且对称放置 方法：引导孩子的头从一侧转向另一侧，或跟随物体从一侧转至另一侧。孩子能在引导下保持手臂不动，或者可以在较小孩子尽力去得到物体的时候，观察其上肢运动是否对称。 2仰卧位：双手纠正到中位，手

17、指相接触 0 双手没有向中线移动 1 双手开始时向中线移动 2 手能放在身体前面，但不能手指相对,7/21/2020,2.姿势发育（粗大运动发育）的评定,3 完成 位置：头位于中线且手臂放松。 方法：引导孩子将手放在一起或模仿你的示范，较小的孩子常常会将手自发地放在一起，尤其是在关注玩具的时候。“手指相对”指孩子必须保持两手在一起足够长的时间，从而显示出有一只手或双手指尖的接触(可以是一个手指碰到另一个手指，但不能是两个拳头的短暂接触)。 B坐位 18仰卧位：检查者握孩子双手，拉自己到坐位，头部控制好(头与脊柱成直线或稍向前倾) 0 拉到坐位时，头不能控制 1 拉到坐位时，头部有控制的迹象 2

18、 拉到坐位时，头能控制部分时间 3 完成 位置：仰卧位，头放于中线、手臂和腿自然伸展。 方法：检查者的位置应给予孩子坐起所需足够的空间、同时能安全地抓住孩子的手。测试孩子时检查者可以位于其一边，但测试大孩子时需要骑跨在他们的腿上方(小心不能固定他们的腿),7/21/2020,3.原始反射的评定,（1）拥抱反射（Moro反射） 用手将小儿两肩拉起，使头背屈，但不离床，突然松手，出现拥抱相：双上肢外展，拇、示指末节屈曲，各指扇形展开，肩和上肢内收，屈曲，呈现连续的拥抱样动作；下肢亦伸展，足趾展开，小儿多有惊吓状。正常03个月消失。伸展相：两上肢突然向外展，迅速落床上；正常36个月消失。 （2）紧张

19、性迷路反射（TLR） 使小儿俯卧位时头稍前屈，则四肢屈曲，两腿屈曲于腹下；使小儿仰卧位时被动屈曲肢体，伸肌占优势，正常4个月左右消失。痉挛型脑瘫，此项检查阳性。 （3）非对称性紧张性颈反射（ATNR） 仰卧位使小儿头部转向一侧，可见颜面侧上下肢伸直，对侧上下肢屈曲，为阳性，否则为阴性。正常此反射23个月消失。过早消失，肌张力不全，强反射或持续存在则见于锥体束或锥体外系病变，重症脑瘫表现。,7/21/2020,3.原始反射的评定,（4）握持反射 手握持反射（palmar grasp）：刺激小儿尺侧手掌，引起小儿屈曲握物，正常23个月消失。 足握持反射（plantar grasp）：仰卧位触碰婴儿

20、足趾球部见足趾屈曲，正常12个月后消失，或行走之前必须消失。 （5）交叉伸展反射（crossed extension） 仰卧位使一侧下肢屈曲、内旋并向床面压迫，可见对侧下肢伸展；使屈曲侧下肢伸展，可见对侧伸展的下肢屈曲，正常12个月左右消失，次反应延长表示有脑损伤。 （6）躯干侧弯反射（galant） 小儿呈直立位或俯卧位，手划小儿侧腰部，可引起躯干向刺激侧弯曲，正常36个月消失，偏瘫时一侧减弱或消失，手足徐动型脑瘫往往亢进或持续存在。,7/21/2020,4.自动反应的评定,（1）翻正反应 颈翻正反应（neckrighting）：仰卧位将头向一侧回旋，见整个身体一起回旋，为阳性反应，正常10

21、个月出现，5岁消失。 躯干翻正反应（bodyrighting）：仰卧位使下肢和骨盆向一侧回旋，小儿主动将头抬起，翻至侧卧位后，由于皮肤的非对称性刺激，身体又主动回到仰卧位，正常2岁出现，5岁后消失。 （2）平衡反应 倾斜反应（tilting reaction）：将小儿仰卧或俯卧于平衡板上左右倾斜，小儿头直立，一侧上下肢屈曲，一侧上下肢伸直，正常6个月后开始出现。 坐位反应（sitting）：包括前方、侧方、后方平衡反应，让小儿取坐位，向前、侧方、后方推小儿身体，此时小儿上肢主动向前、侧方、后方伸展支撑，正常时前方平衡6个月出现，侧方平衡7个月出现，后方平衡10个月出现。,7/21/2020,4

22、.自动反应的评定,（2）平衡反应 立位反应（hopping）：使立位小儿主动向前迈步，一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒，正常时前方平衡12个月出现，侧方平衡18个月出现，后方平衡24个月出现。 （3）保持性伸展反应（parachute） 又称降落伞反应，支撑小儿腋下，使头向下由高处接近床面，小儿出现两上肢对床呈支撑反应，为阳性，否则为阴性。此反应正常时6个月出现，维持终生，6个月后仍未出现为四肢瘫或脑瘫。,7/21/2020,【康复护理】,（一）护理评估 一般情况，运动功能障碍的部位及程度； 根据患者CNS损伤的时间进行运动功能障碍的分期评估； 通过临床NS的检查，结合病史及影像学，判断

23、病变的原因、性质。 评估患者有无关节挛缩畸形、废用综合征、误用综合征、异位骨化征等并发症。,7/21/2020,（二）护理诊断,1,2,3,4,躯体移动障碍,有关节挛缩危险,有压疮危险,有感染危险,7/21/2020,（三）康复护理措施,良肢位的摆放,1 良 肢 位 摆 放,正确体位摆放的临床意义,防止痉挛姿势的出现 预防关节脱位 防止上肢屈曲畸形 预防足下垂畸形 预防足内翻畸形 促进分离运动的出现,7/21/2020,2.被动运动,2,临床 意义,1,2,3,预防关节挛缩和变形,促进肢体血液循环,增加肢体感觉输入,7/21/2020,附：被动运动的注意事项,活动顺序应从近端关节至远端关节，各

24、关节的诸运动方向都要进行，每次每个关节做35遍，每天做2次； 要充分固定活动关节的近端，以防止替代运动，应多做与痉挛相反的活动； 两侧均要进行，先做健侧，后做患侧； 被动活动要在关节正常活动范围内进行，若患者出现疼痛，不可勉强； 对容易引起变形或已经变形的关节要重点运动； 动作要轻柔、缓慢，有节律性，循序渐进，避免因粗暴动作而造成软组织损伤。,7/21/2020,3.床上运动,3,双手交叉上举训练,双手交叉摆动训练,分离运动及控制能力训练,“桥式”运动,屈曲分离训练,7/21/2020,3.床上运动,3,伸展分离训练,髋控制能力训练,踝背屈训练,翻身训练,肌肉与关节牵张训练,7/21/2020

25、,4.坐位训练,4,坐起训练 从仰卧位到侧卧位 从侧卧位到坐位,坐位平衡训练 静态平衡训练 动态平衡训练,坐位时身体重心向患侧转移训练,（1）,（2）,（3）,7/21/2020,5.站立位训练,5,7/21/2020,附：平衡训练（Balance training）,1,7/21/2020,影响平衡的因素,感觉系统 -视觉 -本体感觉 -前庭感觉 运动控制系统 -牵张反射 -不随意运动 -随意运动,重心 -经过人体重心所作的垂线，必须落在支撑面之上才有可能保持平衡 支撑面 -人坐位时与接触物之间的面积或站立时两足之间的面积为支撑面积 人体应付姿势变化的对策 -踝对策 -髋对策 -迈步对策,7

26、/21/2020,平衡训练原则,循序渐进 -支撑面由大到小 -重心由低到高：仰卧位前臂支撑下的俯卧位肘膝跪位双膝跪位半跪位坐位站立位 -从睁眼到闭眼 -从静态平衡到动态平衡 -逐渐增加训练的复杂性 综合训练 安全原则,7/21/2020,平衡训练内容,静态平衡 -在安静坐或立位状态下能以单侧及双侧负重而平衡。 动态平衡 -自动动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。 -他动动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。 -动作中平衡,7/21/2020,平衡训练方法,仰卧位 前臂支撑下的俯卧位

27、 肘膝跪位 双膝跪位和半跪位,坐位 站立位,7/21/2020,6.步行训练（walk training）,步行的条件 步行是由全身肌肉、骨骼和关节的共同作用，并在神经系统的支配、调节和精确控制下进行的运动，要保证步态正常，必须满足如下条件： 1.肌力：单侧下肢必须能够支撑体重的3/4以上；或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）应达3级以上。 2.平衡能力 3.协调能力及肌张力均衡 4.感觉功能及空间认知功能 5.中枢控制,7/21/2020,基础步行训练,1.步行基础训练 （1）体位适应性训练：开始先将床头摇起30，进行靠坐训练，并维持15-30分钟，观察患者的反应，2-3天未有明显

28、异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15，如此反复，逐渐将床摇至90。 （2）肌力训练 （3）关节活动度训练 2.平衡训练 -基础站位平衡训练方法 （1）I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练 （2）II级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。 （3）III级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。,7/21/2020,基础步行训练,3.协调训练 4.步行分解训练 （1）单腿负重：负重程度分为：零负重；部分负重；全负重。 （2）靠墙伸髋离墙站立 （3）患腿上下台阶 （4）患腿支

29、撑伸髋站立，健腿跨越障碍 （5）靠墙伸髋踏步 （6）侧方迈步、原地迈步,7/21/2020,步行能力训练,1.平行杠内训练 2.助行器步行训练 3.腋拐步行训练 4.使用手杖的步行训练 5.驱动轮椅训练 （平行杠内步行平行杠内持杖步行杠外持杖步行弃杖步行应用性步行）,7/21/2020,7.上下楼梯训练,7,上楼梯训练,下楼梯训练,7/21/2020,8.中医康复治疗与护理,针灸 中药,推拿,7/21/2020,【健康教育】,1.指导患者起居有常，合理饮食，及时补充训练时机体消耗的能量；多吃蔬菜、水果，预防便秘；多饮水；少食高脂肪食物；戒烟，截至饮酒。 2.指导患者修身养性，保持情绪稳定，尽量

30、避免不良情绪。 3.教育患者主动参与康复训练，持之以恒，劳逸结合。 4.指导患者和家属掌握自我护理知识和技巧，预防压疮、感染等并发症及废用综合征。 5.配合社会康复和职业康复部门，协助患者做好回归社会的准备；指导患者家属和工作单位对环境设施进行改造使其适合患者生活和工作。 6.定期随访，注意全身状况，预防复发。,7/21/2020,第三节 吞咽障碍康复护理 （dysphagia rehabilitation）,1,7/21/2020,【概述】-吞咽生理,1,2,3,4,吞咽的解剖结构,吞咽的神经支配,吞咽的生理分期,吞咽反射的过程,7/21/2020,【概述】,7/21/2020,吞咽有关的神

31、经支配,7/21/2020,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段，即5期 ，包括： 对食物的认识 (认知期、先行期) 进食 咀嚼及食块形成 食物入咽（口腔期） 食块通过咽部（咽期） 食块通过食道（食道期）,（准备期）,吞咽动作 3个时相,7/21/2020,吞咽生理摄食-吞咽阶段,7/21/2020,吞咽反射过程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核 （外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序）,运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,7/21/2020,【概述】-吞咽障碍,定义,由于多

32、种原因所致食物由口腔到胃的过程受到阻碍的一种病理 状态称之为吞咽障碍（dysphagia）。,临床表现,表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生 呛咳、哽噎。,临床危害,吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺 炎，严重者危及生命。,7/21/2020,【概述】-病因及分类,器质性吞咽障碍 解剖结构出现病理改变：食管癌、水肿等。,7/21/2020,【评定】,（一）,（二）,（三）,吞咽障碍 的评定方法,摄食-吞咽障碍 的程度评分,吞咽障碍 的分级评价,7/21/2020,（一）吞咽障碍的评定方法,A B C D,A. 掌握导致吞咽障碍的原发疾病,B.

33、 了解一般情况,C. 意识水平,D. 高级脑功能,1.一般评定,7/21/2020,2.摄食-吞咽功能评价,（1）口腔功能的评定,评定的内容,反射 1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎 呼吸 1.静止状态；2.言语时 唇的运动 1.静止状态；2.唇角外展；3.闭唇鼓腮；4.交替动作；5.言语时 颔的位置 1.静止状态；2.言语时 软腭运动 1.返流；2.软腭抬高；3. 言语时 喉的运动 1.发声时间；2.音高；3音量；4.言语 舌的运动 1.静止状态；2.伸舌；3.抬高；4.两侧运动；5.交替运动；6.言语时 言语 1.读字；2.读句子；3.会话；4.速度,评定方法的分级,每细项按严重程度分为a至e五

34、级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常， e严重异常。评定指标：a项数/总项数。可根据正常结果所占比例（a项/总项数） 简单地评定构音障碍的程度。评定级别：正常：28-27/28；轻度障碍：26-18/28； 中度障碍：17-14/28；重度障碍：13-7/28；极重度障碍：6-0/28。,7/21/2020,（2）吞咽功能的评定,A、反复唾液吞咽实验 被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患

35、者做3次、中老年做5次即可。 对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,7/21/2020,A、反复唾液吞咽实验,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,7/21/2020,

36、B、饮水实验,让患者处坐位，嘱患者将30ml温水一口咽下，观察并记录饮水情况，根据下表进行评定。,饮水吞咽功能评定,说明：1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及3分以上则确定有吞咽障碍,7/21/2020,3.摄食-吞咽过程评定,注意食物内容、吞咽困难时食物的性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题。,7/21/2020,4.辅助检查,7/21/2020,（二）摄食-吞咽障碍的程度评分,7/21/2020,（三）吞咽障碍分级评价,1.藤岛一郎吞咽障碍分级,7/21/2020,2.才藤吞咽障碍七级评价法,7级（正常范围）：摄食吞咽没有困难； 6

37、级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽，不一定要进行咽下训练； 5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证； 4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽； 3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分； 2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行

38、； 1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。,7/21/2020,【康复护理】,（一）护理评估,7/21/2020,（二）护理诊断/问题,2,4.营养失调，低于机体需要量,3.有感染危险,2.有窒息危险,1.吞咽障碍,7/21/2020,（三）康复护理措施,康复护理的前提条件,1,2,3,意识清楚 否则：鼻饲、静脉,生命体征平稳 T/R/P/BP,无严重并发症 心/肺/消化道,7/21/2020,1.心理护理,1,1）帮助克服恐惧心理,2）友善的语言,3）耐心的指导,积极配合、迅速进入训练状态。,7/21/2020,2.训练前准备,对患者进行康复训练教育，饭前3

39、0分钟开始训练： 体位：端坐椅子或床上，双手放在腹前 吸气、呼气各3次； 左右摇头，各3次； 左右侧转头，各3次； 耸肩、放松各3次； 上半身左右倾斜各3次。,7/21/2020,3.基础训练,（1）发音器官训练 单音单字词句；鼓励大声喊或发”啊“音；每次45次，每次510分钟。 （2）舌肌与咀嚼肌训练 张口，尽量伸出舌头舔下唇、左右口角、上唇及硬鄂部，然后将舌缩回，闭口，再进行上下齿的咀嚼训练10次。 不能自行进行舌运动者：纱布包住舌头，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，用上下磨牙进行咀嚼训练10次。 每天3次，每次5分钟，分早、中、晚饭前进行。 （3）颊肌与喉部训练 闭紧口唇

40、鼓腮，然后轻轻呼气，反复5次，每天2次； 喉部训练：康复护理人员将拇指和示指轻置于患者喉部适当位置或是将自己的手指置于甲状软骨软骨上，让患者照镜子，反复做吞咽动作，每天2次。,7/21/2020,3.基础训练,（4）头、颈、肩部放松训练 前后、左右活动颈项部，或做颈部的左右旋转以及做提肩、沉肩运动。 （5）感官刺激 触觉刺激：用手、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部； 咽部寒冷刺激和空吞咽：用冰冻棉棒轻轻刺激腭、舌根和咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；或用12g的冰块放在患者的舌上，嘱患者吞下。 味觉刺激：用棉棒醺酸、甜、苦、辣等不同味道的果汁或菜汁，刺激舌部的味觉。,7/21/202

41、0,3.基础训练,（6）吸允动作和喉头上抬训练 喉部上抬不够、食管入口处扩张困难者，可采用门德尔松手法来加强喉部上抬。 （7）吞咽模式训练 从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸，这样可以利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行吞咽训练，然后慢慢吞咽唾液，再呼气，最后咳嗽。通过咳嗽清除喉头周围残留的食物，康复护理人员应尽量训练患者达到吞咽模式自动化。,7/21/2020,4.摄食训练,1,环境 整洁、减少分 散注意力的环 境因素,体位 半卧位或坐位,食物性状 根据吞咽障碍 的程度选择： 密度均匀、胶 冻样、易于通 过咽和食道,摄食一口量 最适于吞咽的 每次入口量。 先34ml开始 进食。,（1）,（2）,

42、（3）,（4）,7/21/2020,4.摄食训练,2,（5）,（6）,（7）,（8）,选用餐具 选用匙面小、 难以沾上食物 的汤匙,定速 不宜过快，以 免引起误咽,培养良好 进食习惯 定时、定量。 早餐吃好、中 餐吃饱、晚餐 吃少。,进食方法 看、闻、想； 舌头用力推 勺；抬勺倒 食、下推抵舌； 迅速撤勺、 立即闭合唇与 下颌；给予 充分时间激发 吞咽反射。,7/21/2020,4.摄食训练,（9）咽部残留食块清除法,7/21/2020,4.摄食训练,（10）饮水训练 进食训练顺序：胶冻样食物半固体固体液体。 饮水训练时，将茶杯边缘靠近患者唇边，避免将水倒进口中，鼓励患者饮一小口水。,（11）

43、呛咳的处理 体位：患者腰颈弯曲，身体前倾，下颌抵向胸前。 若食物卡在喉部，危及呼吸时：除采取上述体位外，护理人员应在患者肩胛骨间迅速连续拍击使残渣排出。,7/21/2020,5.辅助训练技术,具体方法：患者进行吞咽的同时，康复护理人员（或患者本人对着镜子）用示指和拇指托起环状软骨和甲状软骨，使之上提，直至食物咽下为止。动作轻柔，与吞咽同步。提升咽喉部。 具体方法：患者进食前，先吸一口气后屏住，然后进食咀嚼后吞咽，吞咽后立即咳嗽2次，接着空吞咽1次，恢复正常呼吸。防止误吸。 具体方法：训练腹式呼吸和缩唇式呼吸，前者是患者卧位时将一定重量的物体置于其腹部，使之体会吸气时腹部鼓起，呼气时腹部回缩的感

44、觉；后者是在患者呼气时缩紧口唇呈吹口哨状，缓慢呼气。提高摄食吞咽时对呼吸的控制。,（1）门德尔松手法,（2）声门上训练,（3）呼吸训练,7/21/2020,5.辅助训练,具体方法：每次摄食后进行几次空吞咽，使残留食物全部咽下，然后再摄食，如此反复。防止咽部食物残留。 具体方法：患者坐在椅子上，双手支撑椅面边做推压运动边大声发“啊”音，这时随意闭合声带可有效防止误吸。强化声门闭锁。,（4）吞咽与空吞咽交替,（5）屏气-发声运动,7/21/2020,健康教育,1.合理选择食物 性状：米糊样不易流动的食物； 质地：剁碎煮烂且夹滑的食物； 适当鼓励饮水，但禁忌加糖奶； 根据吞咽功能改善情况逐渐调整、过

45、渡。 2.注意进食体位 坐位：一般取45坐位。 卧位：头和全身向健侧偏斜45。 3.注意吞咽技巧 4.食具的选择 5.其他 训练前后洗手；用具的清洁、消毒；预防交叉感染。 餐后保持原体位30分钟以上；注意进食后口腔清洁卫生。 训练与日常生活活动相结合，巩固训练效果。 严格掌握患者病情，做好风险预测；学习掌握必要的抢救方法。,7/21/2020,第四节 言语障碍的康复护理,4,7/21/2020,【概述】,（一）言语与语言 言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。 言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管

46、进入声道，形成声音； 声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。 语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有理解和表达两个方面； 包含口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统； 语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。,7/21/2020,大脑半球外侧面,7/21/2020,语言中枢,7/21/2020,言语形成的神经生理基础,左半脑的中下部靠近听觉中枢（听觉皮质区）的区域，主要是控制听觉语言的接收与理解（语音与语义的连接），称之为维尼克区（Wernickes area）； 左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Brocas

47、area），主要负责控制语言的发声与表达（Webster，1995）。 布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”； 言语时，词汇先从维尼克区形成，通过弓状纤维束，送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音，然后再将具体的指令送到控制言语表达的运动皮质区。,7/21/2020,（二）言语障碍,言语障碍 构成言语的各个环节（听、说、读、写）受到损伤或发生功能障碍时称为言语障碍。 常见言语障碍： 失语症（dysphasia） 构音障碍（dysarthria） 言语失用症（apraxia of speech）,7/21/2020,（三）言语治疗,1.概念 言语治疗（speech ther

48、apy，ST）是指通过各种手段对言语功能有障碍的患者进行针对性治疗。又称言语训练或言语再学习。 目的：主要是改善患者的言语功能。 手段：言语训练，或借助于交流替代设备如交流板、交流手册及手势语等。,7/21/2020,言语治疗的适应症,适应症,由于言语训练需要训练者(言语治疗师)与被训练者之间的双 向交流，因此，有下列情形的不适合言语矫治： 意识障碍的患者； 情感障碍的患者； 行为障碍的患者； 智力障碍的患者； 有精神病的患者； 系统言语矫治一段时间无效者。,7/21/2020,2.治疗原则,1,患者意识清楚、病情稳定、 能耐受集中训练30分钟。,治疗过程中及时评估，根据 评估结果随时调整治疗

49、方案,治疗要从简单到复杂，治疗 内容及时间的安排要适当。,及时反馈，强化正确的反应 纠正错误的反应。,7/21/2020,2.治疗原则,2,（5）患者主动参与,（6）制定个性,（7）制定个性化,（8）坚持“听、说、,读、写”四者并重,的康复训练措施,化的康复目标,（9）充分训练,自我训练、家庭训练,7/21/2020,3.言语治疗的形式,“一对一”训练,自主训练,小组训练,家庭训练,优点：患者容易集中注意力，保持情绪稳定，刺激条件容易控制，训练方案针对性强，可及时调整。,主要针对需要反复练习的内容。言语治疗师设计好教材内容后，自我判断、自我纠正、自我控制训练,集体训练。逐步接近日常交流的真实情

50、景，减少孤独感、学会将个人训练成果在实践中有效地运用。,教会家属运用训练技术，逐步过渡到回家进行训练治疗师定期检查、评估和调整治疗方案，注意事项,7/21/2020,4.言语康复的影响因素,因素1：病因、病变部位 和严重程度,因素3：智力和文化程度,因素5：康复治疗时间,因素2：年龄与性别,因素4：利手,因素6：其他，如环境条件、自我意识、自知力等,7/21/2020,【评定】,（一）言语功能评定的目的,7/21/2020,（二）评定方法,1.失语症的评定,定义,因脑部损伤，病人在神智清楚，无精神衰退、感觉缺失、发音 肌肉瘫痪的情况下，使原已习得的言语功能丧失所表现出的种 种症状。包括听、说、

51、读、写等一个或几个方面的功能障碍。,分类,外侧裂周失语综合症（Broca失语Wernicke失语、传导性失语） 分水岭区失语综合征（经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语 经皮质混合性失语） 完全性失语 命名性失语 皮质下失语（丘脑性失语、基底节性失语）,7/21/2020,失语症的分类、临床特点及病变部位,7/21/2020,失语症的主要语言障碍,听觉理解障碍 语音辨认障碍 语义理解障碍 口语表达障碍 发声障碍 说话费力 错语 杂乱语 找词困难 刻板语言 言语的持续现象 模仿语言 语法障碍 言语的流畅性和非流畅性,复述障碍 阅读障碍 形、音、义失读 形、音失读 形、义失读 书写障碍 书写不能 构

52、字障碍 镜像书写 书写过多 惰性书写 象形书写 错误语法,7/21/2020,评定内容,1.谈话 从谈话中注意患者说话语量的多少，是否费力，语调和发音是否正常，有无语法错误，是否能表达意思。 2.复述 要求患者重复检查者所说的数、词、句子。如不能完全准确地重复检查者所说的内容，有漏词、变音、变意则说明有复述困难。（强迫模仿/语言补完） 3.口语理解 给患者一个指令观察是否理解并且执行。 接受异常：听见了声音但不了解其意义； 感知异常：对声音、文字和图像均不能理解； 词义理解异常：难以理解口语和文字，但能感受和感知听信号，因此可以准确复述，但是不理解其复述的内容。 多个连续问题理解异常：对单一命

53、令可以执行，但对2个以上连续动作的命令不能执行。,7/21/2020,评定内容,4.命名不能 表达性命名不能：患者知道物品名称但不能正确说出，在接受提示后才能正确说出。 选择性命名不能：患者知道物品的用途但不能说出正确的词，对语音提示无帮助，可以从检查者提供的名称中选出正确名称。 词义性命名不能：患者既不能命名物品，又不能接受语音提示，也不能从检查者列举的名称中选出正确名称，失去词的符号意义。 5.阅读 因大脑病变导致阅读能力受损称失读症。不能正确朗读和理解文字或者能够朗读但不能理解朗读的内容。 6.书写 由于脑损伤而使书写能力受损称为失写症。书写功能与语言本身、视觉、听觉、运动觉、视空间功能

54、、运动有关。（视空间书写障碍/镜像障碍/构字障碍）,7/21/2020,失语症的评定方法,评定方法,国外常用失语症评定方法： 波士顿诊断性失语症检查（BDAE） 西方失语症成套测验 日本标准失语症检查 国内汉语失语症的评定： 北京医科大学的汉语失语症成套测验 中国康复研究中心的标准失语症检查法 河北省人民医院康复中心改编的波士顿诊断性失语症汉语版,7/21/2020,2.构音障碍的评定,定义,由于发声器官神经肌肉的病变而引起的发声器官肌肉无力、肌 张力异常和不协调等，表现为发声、发音、共鸣、韵律等言语 运动控制障碍。,分类,运动性构音障碍：发声器官神经肌肉病变造成的言语肌瘫痪、 肌张力异常和运

55、动不协调 器质性构音障碍：发声器官结构异常所致 功能性构音障碍：构音器官无形态异常和运动功能异常，找不 到构音障碍的病因,评定的内容及方法,Frenchay构音障碍评定法,7/21/2020,Frenchay构音障碍评定法,评定的内容,反射 1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎 呼吸 1.静止状态；2.言语时 唇的运动 1.静止状态；2.唇角外展；3.闭唇鼓腮；4.交替动作；5.言语时 颔的位置 1.静止状态；2.言语时 软腭运动 1.返流；2.软腭抬高；3. 言语时 喉的运动 1.发声时间；2.音高；3音量；4.言语 舌的运动 1.静止状态；2.伸舌；3.抬高；4.两侧运动；5.交替运动；6.言语时

56、 言语 1.读字；2.读句子；3.会话；4.速度,评定方法的分级,每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常， e严重异常。评定指标：a项数/总项数。可根据正常结果所占比例（a项/总项数） 简单地评定构音障碍的程度。评定级别：正常：28-27/28；轻度障碍：26-18/28； 中度障碍：17-14/28；重度障碍：13-7/28；极重度障碍：6-0/28。,7/21/2020,Frenchay构音障碍评定法指导语,1反射 （1）咳嗽：提出问题： “当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛住吗？”；“你清嗓子有困难吗？”。 分级：a没有困难；b偶有困难：呛住或有时食物进入气

57、管，说明患者必须小心些；c患者必须特别小心，每日呛12次。清痰可能有困难；d患者在吃饭或喝水时频繁呛住，或有吸入食物的危险，偶尔不是在吃饭时呛住，例如在咽唾液时；e没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水、咽唾液时连续咳呛。 （2）吞咽：如有可能，观察患者喝140ml的冷开水和吃两块饼干，要求尽可能很快完成。另外，询问患者吞咽时是否有困难，并询问有关进食的速度及饮食情况。 评分：记住喝这一定量水的正常时间是415s，平均8s。超过15s为异常缓慢。 分级：a没有异常；b患者述说有一些困难，吃饭或喝水缓慢。喝水时停顿比通常次数多；c进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食；d患者仅能吞咽一些

58、特殊的饮食，例如单一的或绞碎的食物；e患者不能吞咽，须用鼻饲管。 （3）流涎：询问患者在这方面是否有异常，在会话期间留心观察。 分级：a没有流涎；b嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（应注意这应是以前没有的现象，因一些正常人在夜间也可有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎；c当倾身向前或精力不集中时流涎，略微能控制；d在静止状态时流涎非常明显，但是不连续；e连续不断地过多流涎，不能控制。,7/21/2020,Frenchay构音障碍评定法指导语,2呼吸 （1）静止状态：在患者静坐和没有说话的情况下，进行观察和评价。当评价有困难时，可让患者作下列动作：用嘴深吸气且听到指令时尽可能地缓慢呼出，然后记下所需的秒数。记住，正常能平稳地呼出且平均只用5s时间。 分级：a没有困难；b吸气或呼气不平稳或缓慢；c有明显的吸气或呼气中断，或深吸气时有困难；d吸气或呼气的速度不能控制，可能显出呼吸短促，比C更加严重；e患者不能完成上述动作，不能控制。 （2）言语时：同患者谈话并观察呼吸，问患者在说话时或其他场合下是否有气短。下面的要求可常用来辅助评价：让患者尽可能快地一口气数到20（10s内），检查者不应注意受检者的发音，应只注意完成这一要求所需呼吸的次数。记住，正常情况下这一要求是一口气能完成的。 分级：a没