执业医师考试资料：循环系统笔记

1、第十二章心血管系统第一节心力衰竭首先是基础知识(一)心力衰竭的基本原因和诱因1.基本原因：记忆：前夫(前负荷)，前夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力降低)。(1)心肌收缩力下降：冠心病是最常见的(2)后负荷增加(压力负荷):动脉压增加。如高血压(全身性高血压)、主动脉狭窄(左心室后负荷)、肺动脉狭窄(右心室后负荷)和肺动脉高压。记忆：丈夫(负重后)举起刀(高血压)，杀死(狭窄的)肥羊(肺动脉高压)记忆：如果你落后了，就会有压力，也就是说，狭窄的压力会增加。(3)前负载(容量负载)增加1)心脏瓣膜功能不全，例如二尖瓣功能不全和主动脉瓣功能不全2)左、右心或动静脉分流先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉

2、导管未闭、动静脉瘘等。3)伴随全身血容量增加或循环血容量增加的疾病，如慢性贫血和甲状腺功能亢进。心脏的容积负荷将不可避免地增加。记忆：闭合(不完全)心脏(先天性心脏病)前(预载)丈夫评估(贫血)价格(甲状腺功能亢进)诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭的主要原因。呼吸道感染是心力衰竭最常见和最重要的原因。3.该疾病的基本机制：心室重塑。(2)心功能分类(难点)1.killip分类(急性心肌梗死):记忆：急性心肌梗死患者应迅速抢救(k)，即killip。一级：无肺部罗音和第三心音；级：肺部罗音1/2肺野；已经左心衰竭；级：肺部罗音1/2(急性肺水肿)；级：心源性休克(血压低于90/60m

3、mhg)killip分级记忆：1没有2.5；肿胀3例，休克4例；注：心肌梗死的临床表现：疼痛是心肌梗死最早和最突出的症状。你一定有这种症状。2.nyha分级(适用于无心肌梗死的心力衰竭):记忆：没有心肌梗塞或急性心肌梗塞，nyha。一级：病人有心脏病，但身体活动不受限制。一般体力活动不会导致过度疲劳、心悸、哮喘或心绞痛。爬楼梯可以爬上顶层二级(心力衰竭一级):患者患有心脏病，因此体力活动受到轻微限制。休息时没有症状，一般体育活动(日常活动)会导致过度疲劳、心悸、哮喘或心绞痛。爬楼梯到三楼级(心力衰竭级):患者患有心脏病，因此体力活动明显受限。休息时无症状，但少于一般体力活动，或一般家务活动可引

4、起过度疲劳、心悸、哮喘或心绞痛。爬楼梯到二楼级(三级心力衰竭):患者患有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状。任何身体活动都会增加不适。在一楼喘气nyha分级记忆：1号2号光3号明显；四级很难移动(不能平躺)第二，慢性心力衰竭(1)临床表现1.左心衰竭：左心衰竭=高血压劳动呼吸困难(常见试验部位)症状：主要症状是：肺充血和心输出量减少。临床表现：3种主要临床表现1)呼吸困难：劳动呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)端坐呼吸急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。劳累引起的呼吸困难可能是第一个症状(首次出现)。随着病情的发展，演变为夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。2)咳嗽可以是粉红色泡沫痰(或白

5、色泡沫痰)3)肺底湿罗音和喘息声：湿罗音(中小水泡)和喘息声常见于肺底；通过心脏听诊可以听到肺动脉的第二心音(p2)。舒张期s3奔马节律(心力衰竭的特殊体征之一)注意：心源性哮喘(也称为夜间阵发性呼吸困难)有高血压病史，肾上腺素禁用；支气管哮喘没有高血压病史，因此禁止使用吗啡(呼吸抑制)；两种氨茶碱都可以使用。由于全身性高血压，左心衰竭患者通常有高血压病史2.右心衰竭：最常见的疾病是三尖瓣关闭不全(1)症状：主要表现为全身瘀血。胃肠充血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少尿和夜尿。(2)体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或扩张(最常见的疾病为三尖瓣关闭不全)；2下垂对称水肿(双下肢踝部最常

6、见)；右心驰振(胸骨左缘第3、4肋间音和舒张期驰振)。注：右心衰竭引起充血的主要器官是肝、脾和胃肠道。标识：全身循环充血(不完全闭合，心脏泵血不畅，导致血液不流动和全身循环充血):右心衰竭全身高压(高压使左心的血液不能排出，导致左心衰竭):左心衰竭3、完全心力衰竭：左心力衰竭=完全心力衰竭当左心衰和右心衰同时存在时，可以考虑完全心衰。完全心力衰竭继发于左心衰竭，当右心衰竭出现时，与单纯左心衰竭相比，左心衰竭的肺充血症状减少。(2)诊断：超声心动图是诊断心力衰竭的首选方法，用于心室收缩和舒张。1.收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数。正常左心室射血分数(lvef)为50%，在运动期间至

7、少增加了5%。右心室射血分数应为40%2.舒张功能：评价舒张功能的主要指标是e/a记忆：爱(e/a)舒适(舒张功能)，e早，a晚心动周期中，舒张早期最大心室充盈速度为e峰，舒张晚期(心房收缩)最大心室充盈速度为a峰，正常时e/a为1.2。3.血浆脑钠肽的测定：有助于心力衰竭的诊断和预后。如果脑钠肽水平正常，可以排除心力衰竭的诊断。4.心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌中脑钠肽和心钠素的分泌也明显增加，使血浆中心钠素和心钠素水平升高，且升高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关。因此，血浆心钠素和脑钠素水平可作为评价心力衰竭进展和判断预后的指标。(3)处理(要求的内容和难度)1.首先，控制感染。2、药

8、物治疗(先利尿后强心)(1)利尿剂：首选噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(可能导致高尿酸血症和高血糖)。速尿：减少有效循环血容量(减少容量)，从而减少预负荷。螺内酯(螺内酯):具有保护钾离子和利尿的作用，因此禁止高钾。(2)血管扩张剂：1)硝普钠：同时扩张动静脉，降低心室前后负荷。指示：高血压引起的急性左心衰竭晚期心力衰竭患者。初始剂量为0.3微克/(千克分钟)，最大剂量不超过10微克/(千克分钟)。最常见的副作用是低血压，应该联合多巴酚丁胺。2)硝酸盐(硝化甘油):主要扩张静脉和肺小动脉，降低预负荷。初始滴加速度为10微克/分钟微克3)酚妥拉明：主要扩张动脉，减少后负荷。4)acei(普利家

9、族):acei适应症：1 .伴有高血糖的心力衰竭；2.逆转心肌肥大(左心室)；3.慢性心力衰竭患者。禁忌症：低血压；双侧肾动脉狭窄；尿肾功能衰竭(血清肌酐225 umol/l)；血钾5.5毫摩尔/升；孕妇和哺乳期妇女。记忆：肾功能衰竭、肾脏狭窄、高钾、低血压和孕妇5)血管紧张素受体拮抗剂(arb):一般不会引起咳嗽，可用于不能耐受acei而不能耐受acei的患者。禁忌症：强血管扩张剂不应用于依靠左心室充盈压升高来维持心输出量的阻塞性瓣膜疾病患者，如二尖瓣狭窄、主动脉狭窄和左心室流出道梗阻。记忆歌曲：两个狭窄和一个阻塞(二尖瓣狭窄，主动脉狭窄和左心室流出道阻塞)(3)正性肌力药物：(洋地黄2)禁

10、忌症： (每年要求1分)预激伴心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结；单纯舒张，如肥厚型心肌病；单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律患者，无右心衰竭；24小时内急性心肌梗死，除非并发心房颤动或(和)心腔扩大；洋地黄中毒或过敏；血钾低于3.5毫摩尔/升；心率低于60次/分钟。记忆歌曲战术：肥大的肺和狭窄的心急性心肌梗死伴心力衰竭二度房室传导阻滞预激窦不应低钾速率不应缓慢3)洋地黄中毒：(要求考试分数，死记硬背)心律失常最常见的心电图表现：室性早搏，其中室性早搏率最常见快速性心律失常的房室传导阻滞是最特异的胃肠反应：厌食症是最早的表现中枢神经系统症状：黄色视觉和绿色视觉心电图：快速房性心律失常伴传导

11、阻滞，伴有st-t改变和钩样改变(注意：只有钩样改变不能说明任何问题，只能说明患者使用了洋地黄制剂，不能认为中毒，因此无需停药)4)中毒处理：立即停止使用洋地黄；快速性心律失常患者：血钾不低：利多卡因(室性心动过速)苯妥英钠(阵发性室性心动过速)；低血钾：静脉补钾；房室传导阻滞，缓慢心律失常：阿托品，一般不需要临时起搏器；(4)严禁使用电复律(易导致心室颤动和致命)。(4)其他正性肌力药物：1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2)米力农：可能增加心源性猝死的可能性，因此不适合长期治疗心力衰竭。3)钙敏化剂(5)受体阻滞剂：美托洛尔(lor家族)目前认为治疗心力衰竭的机制是降低交感神经张力

12、，延长舒张期，上调肾上腺素能受体。副作用和禁忌症：心肌抑制(心动过缓、二度及以上房室传导阻滞禁止):可加重心力衰竭，有心力衰竭症状者除比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔外不能使用；诱发哮喘：禁止支气管哮喘。三、难治性心力衰竭的定义及对策1.定义：难治性心力衰竭，也称为难治性心力衰竭，是指尽管使用了acei联合(或)其他血管扩张剂、利尿剂和洋地黄系统，但症状仍无法缓解。2.难治性心力衰竭治疗的第一步是找到病因并设法纠正。第三，急性心力衰竭(仅急性左心衰竭):由心肌梗死引起(最常见的是广泛的前部心肌梗死)1.临床表现：咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿左心衰竭，可使用吗啡)，双肺均可听到干罗音、喘息声和湿罗音。

13、2、急性左心衰竭抢救措施：(1)患者采取坐姿，双腿下垂，以减少静脉回流。(2)大流量吸氧(10 20毫升/分钟纯氧吸入)。(3)静脉注射3 5毫克吗啡是治疗急性肺水肿最有效的措施。然而，对于颅内出血、精神障碍和慢性肺功能不全的患者，禁用本品。(4)静脉注射呋塞米20 40 mg，2分钟后推注(也是主要方法)。(5)血管扩张剂的应用：硝普钠：高血压引起的急性左心衰竭(常见试验部位)；硝普钠会引起低血压。应该和多巴酚丁胺混合。(6)急性心肌梗死后24小时内禁用洋地黄。它可以在24小时后使用西地兰适应症：心力衰竭合并心房颤动；心力衰竭伴心脏增大。(7)静脉注射氨茶碱0.25克，缓解支气管痉挛。3.a

14、cei药物(普利)不能用于抢救急性左心衰竭。记忆歌曲战术：坐直并吸氧(10 20毫升/分钟)后双腿下垂。强心(洋地黄)、利尿(速尿20 40毫克)和吗啡(吗啡3 5毫克)扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰竭)。记住：心力衰竭和高血压=硝基钠(了解)心脏传导系统：窦房结、房室结、房室束、左右房室束分支、浦肯野纤维、心室肌，其中一部分失常，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。病态窦房结综合征：病态窦房结=头晕、晕厥、心率50次1.持续且明显的窦性心动过缓50次。2.窦性停搏和窦房结阻滞3.窦房结阻滞和房室阻滞并存4.心动过缓-心动过速综合征：窦性心律和房性心律失常交替出现。(试验

15、地点：心室率慢和心房率快)临床表现：头晕、乏力和晕厥。治疗：没有心动过缓相关症状(晕厥、运动耐力下降和心肌缺血等)的患者。)不需要治疗，只需要定期观察。如果逸搏心率小于40次/分钟，心搏间期大于3秒钟，则无论症状如何，都应安装永久性起搏器。2.窦性心动过速：指心率大于100次/分钟，其余正常。正常人有时会出现，比如喝得太多，变得愤怒和兴奋。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要用药。1.如果疾病严重，使用受体阻滞剂(两个主要缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。2.如果有禁忌症，选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。3.窦性心动过缓：小于60次/分钟。一般来说，不需要药物治疗。严重安装起搏器。

16、四.心房型过早收缩(过早):特征：有p波提前出现。治疗：不需要抗心律失常药物。偶尔，患者不需要早期用药，所以他们被观察并暂时不治疗，经常需要治疗。v.早上好：心电图特征：qrs波群提前熄灭，呈宽畸形，无p波，时间大于0.12秒。记忆歌曲：室出现早，周期必须提前(qrs波群提前熄灭)，qrs宽且变形，与p波无关。治疗：1)无气质型心脏病，偶有室早，未经治疗和观察。2)(试验部位)利多卡因是治疗心肌梗死并发室性早搏或室性心动过速和室颤的首选药物。如果没有选择胺碘酮和普罗帕酮，3)如果并发血流动力学障碍，使用电复律。6.阵发性室上性心动过速(室上性心动过速):发生在窦房结的心动过速是窦性心动过速室上速度的特征：1)无诱因；2)室上性心动过速的三个主要体征：心动过速突然停止(通常早期来自一个房间)；第一心音强度是恒定的；心室率的绝对规律。3)心电图变化：室上性心动过速的心率规律是：170-190。(注意：当做一个问题时，只要茎出现，心率在170-190范围内，不超过200，就可以诊断为室上性心动过速)qrs综合征是规则的，如果qrs综合征是不规则的(广泛畸形)，则是室内差异传导或束支传导阻滞。逆行p波：导联、和房室传导阻滞的p波倒置。 突然停