PIONEER-AF和PCI-研究结果解读

1、PIONEER AF-PCI 研究结果解读,为PCI术后的房颤患者提供更安全更简便的抗凝抗栓新选择,L.CN.MKT.GM.11.2016.6369,目录,背景介绍 流行病学 房颤患者伴发冠心病的发病率高 ACS与房颤的管理重点不同 ACS或AF患者的抗凝剂量 PIONEER AF-PCI主数据介绍 研究设计 主要结果 次要结果 因不良事件导致的所有住院治疗,AF与PCI的流行病学,AF和CAD常同时存在，并且均与老龄化和风险因素叠加密切相关, 美国和欧洲有10亿人 2000万人患有房颤（人口的1-2%）1,2 1600 万人具有抗凝指征（80%）1,2 480万人同时合并CAD（20%-45

2、%）1,2 1-2百万潜在revasc（20%-25%） 3,4,1. The AFFIRM investigators. AM Heart J 2002; 143:991-1001; 2. Caarpodanno D et al. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 113-124; 3. Kralev S et al. PLoS One 2011;6:e24964; 4. Bahit MC et al. Int J Cardiol 2013;170: 215-220,房颤和ACS的优化管理不同,房颤（ACTIVE W）1 ： 在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷联用劣

3、效于华法林1,支架（STARS）2： 在接受过冠脉支架手术的患者中阿司匹林和噻吩吡啶联用优效于华法林2,1.Lancet 2006 Jun 10;367 (9526):1903-12. 2.N Eng J Med 1998 Dec 3;339(23); 1665-71.,研究背景：利伐沙班的剂量选择,ACS/支架 DAPT + 利伐沙班 2.5 mg BID,支架 + 房颤,房颤,利伐沙班 20mg QD,ACS与AF患者的利伐沙班服用剂量差异为4倍,1. Schmitt J et al Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a

4、 systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30: 1038-1045.,研究背景： 2.5 mg BID 利伐沙班,Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011,支架血栓,利伐沙班+DAPT：TIMI 51研究证实减少支架血栓和心血管死亡,研究背景：15mg QD 利伐沙班,Per-protocol population on-treatment Hori M et al, Circ J 2012;76:21

5、042111,J-ROCKET AF研究证实在房颤病人疗效、安全性与华法林相当,三联疗法中加入ASA：WOEST研究证实显著增加出血,中等规模、开放性WOEST研究（N=573）比较三联疗法（VKA+氯吡格雷+ASA）与两联疗法（VKA+氯吡格雷）的安全性 69%的WOEST患者患有AF，包括人工心脏瓣膜,累积发生率（%）,效力 23% 13.7% 30.6%,累积发生率（%）,* p0.05. * 全因死亡（CV381:1107-1115,*,*,目录,背景介绍 流行病学 房颤患者伴发冠心病的发病率高 ACS与房颤的管理重点不同 ACS或AF患者的抗凝剂量 PIONEER AF-PCI主数据

6、介绍 研究设计 主要结果 次要结果 因不良事件导致的所有住院治疗,PIONEER AF-PCI研究,利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs,新英格兰医学期刊杂志和循环杂志同步发表,C. Michael Gibson, M.D. et al., Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI, N Engl J Med.2016,该研究有望改写国际指南,各国和各地区主要研究者及样本量,26个国家；426个中心,研究设计,主要终点:

7、TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血 次要终点: 心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓,1,6, or 12 月,利伐沙班 15 mg qd*氯吡格雷 75 mg qd,利伐沙班 15mg qd 阿司匹林75-100 mg qd,利伐沙班2.5mg bid氯吡格雷75mg qd 阿司匹林75-100mg qd,VKA 阿司匹林75-100 mg qd,VKA氯吡格雷75mg qd 阿司匹林75-100mg qd,1,6, or 12 月,12 月后结束治疗,随机,2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA史,WOEST组,ATLAS组,三联治疗,* 在CrCI 30至50 m

8、L/min的患者中利伐沙班的口服剂量为 10 mg每日一次。 备选的P2Y12 抑制剂：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日两次。 低剂量阿司匹林（75-100 mg/d）。开放标签VKA,患者入组,随机前医师选择,拜瑞妥 15 mg qd * 氯吡格雷95%, 替格瑞洛4%, 普拉格雷1%,拜瑞妥15 mg QD 阿司匹林75-100 mg qd,拜瑞妥 2.5 mg bid 氯吡格雷95%, Ticag 4%, 普拉格雷1% 阿司匹林75-100 mg qd,VKA（目标 INR 2.0-3.0） 阿司匹林75-100mg qd TTR65%,VKA（目标INR 2.0-3.0）

9、 氯吡格雷95%， Ticag4%， 普拉格雷 1% 阿司匹林75-100mg qd,随机,2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA史，Hb10 g/L, CrCI30 mL/min,类似WOEST,类似ATLAS,三联治疗,入组结果,1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%,1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%,患者基线特征,VKA使用人群的TTR达65%,TTR,N=651,N=60,N=43,N=237,N=276,N=35,处于暴露状态的第一个14天被排除在外。,时间 (天),利伐沙班 15 mg OD + 单抗血小板 vs

10、VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.470.76); p0.001,利伐沙班2.5 mg BID + DAPT vs VKA +DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.500.80); p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件,TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）,采用TIMI标准的出血事件,临床显著出血事件是TIMI大出血、TIMI小出血和BRMA事件的综合。 一个受试者可以出现多个不良事件

11、。n=出现不良事件的受试者数量。N=处于危险的受试者数量。 % =研究末期的KM估计值。 BRMA=需要医疗护理的出血事件， TIMI=心肌梗死中的溶栓； CI=置信区间； DAPT=双联抗血小板疗法； HR:风险比； VKA=维生素K拮抗剂,采用ISTH量表的出血事件,ISTH =国际血栓形成和止血学会 血红蛋白下降=血红蛋白下降2g / dL以上。 输血=输入2个或更多单位的聚集红细胞或全血。 重要器官出血事件是指，研究者报告的出血部位在颅内，脊柱内，眼内，心包，关节内，肌内与隔室综合征或腹膜后,严重心血管不良事件,治疗突发期：随机后从第一次研究药物给药开始至停止给予研究药物2天后之间的这

12、段时间。 一个受试者可以出现多个不良事件。n=出现不良事件的受试者数量。N=处在危险的受试者数量。% =研究末期的KM估计值。 与VKA组对照的风险比，基于（分层，与VKA相比，仅用于整体，2.5mg BID/ 15 mg QD ）Cox比例风险模型。 与VKA组对照的对数秩P值基于（分层，与VKA相比，仅用于总体2.5mg BID/15 mg QD）两侧对数秩检验。 CI=置信区间，DAPT=双联抗血小板疗法，HR=风险比，VKA=维生素K拮抗剂 6名受试者因为违反了GCP指南被排除出全部疗效分析。,氯比格雷 75 mg利伐沙班15 mg OD,利伐沙班 20 mg OD,ASA 75100

13、 mg利伐沙班15 mg OD, 利伐沙班 不添加 单抗血小板 改为OD, 利伐沙班 +双抗血小板 改为 BID, 利伐沙班 +单抗血小板,怎么选：利伐沙班15mg+单抗血小板优于其他策略*,PIONEER AF- PCI试验中的利伐沙班2.5mg目前在中国尚未获批,氯比格雷 75 mgASA 75100 mg利伐沙班2.5 mg BID,ASA,ASA, 利伐沙班 不添加单抗血小板, 利伐沙班不添加 单抗血小板,目录,背景介绍 流行病学 房颤患者伴发冠心病的发病率高 ACS与房颤的管理重点不同 ACS或AF患者的抗凝剂量 PIONEER AF-PCI主数据介绍 研究设计 主要结果 次要结果

14、因不良事件导致的所有住院治疗,利伐沙班显著减少了因不良事件导致的再住院,全因再次入院治疗（%）,治疗突发期：随机后从第一次研究药物给药开始至停止给予研究药物2天后之间的这段时间。 重新住院治疗不包括指示事件，包括指示事件后的首次在住院治疗。 与VKA组相对照的风险比基于COX比例风险模型。 与VKA组对照的对数秩P值基于两侧对数秩检验。,利伐沙班显著减少了 因心血管事件和出血导致的再住院,组 1 vs 组 3: HR=0.68; (95% CI 0.540.85); p0.001ARR=8.1%; NNT=13 组 2 vs组3: HR=0.73 (95% CI 0.580.91); p=0.005ARR=8.1%; NNT=13,心血管事件,组 1 vs组3:HR=0.61; (95% CI 0.410.90); p=0.012ARR=4.0%; NNT=25 组2 vs组3:HR=0.51 (95% CI 0.340.77); p=0.001ARR=5.1%; NNT=20,出血事件,导致住院的不良事件根据对治疗组不知情的共识小组进行分类：可能与出血，CV或其他原因相关； 重新住院