妇科-盆腔肿块

1、盆腔肿块 （Pelvic Mass),浙江大学医学院附属妇产科医院 黄 丽 丽,李女士，31岁，已婚，1-0-1-1，因放置宫内节育器4年在当地乡计划生育指导站做妇科检查，被告知“盆腔内有一鸡蛋大小的包块”。患者非常紧张害怕，次日一早即来本院妇科就诊。,李女士的问题：,1.我是否真的长肿瘤了？,2.是什么部位的肿瘤？是恶性的吗？,3.能治好吗？是否需要开刀？吃药行吗？,？,盆腔内脏器,肿块来源：,子宫(Uterus) 卵巢(Ovary) 输卵管(Fallopian tube or oviduct) 其它,膀胱 肠 肾 腹膜,子宫来源：,一、与妊娠(Pregnancy)有关 生育年龄妇女（18-

2、48岁），首先考虑 （一）正常妊娠,停经史 早孕反应 胎动 体检,阴道、宫颈着色； 肿块位于正中，与宫颈相连 可及胎体、胎心,(二) 流产 停经史 阴道出血 腹痛 体检,（三）妊娠滋养细胞疾病 （葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌）,停经后不规则阴道出血； 增大迅速 体检,阴道、宫颈着色明显 可见紫蓝色转移结节， 软, 大于停经月份,葡萄胎(Hydatidiform mole),(薄壁、半透明囊性葡萄样物，相互间有细蒂相连，状似葡萄),(水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起组织破坏、大出血或转移),侵蚀性葡萄胎,二、肿瘤：,月经量过多或经期延长 无症状浆膜下 体检,硬,增大 形态失常（不规则）,突起 表面

3、光,（一）子宫肌瘤(myoma of uterus)：常见，20,子宫肌瘤,子宫肌瘤,子宫肌瘤,（二）子宫恶性肿瘤,子宫肉瘤： 迅速增大，腹痛，不规则阴道出血 子宫内膜癌：年老，不规则阴道出血，异常阴道排液， 宫腔积液，积脓 体检：较软,子宫肌瘤肉瘤变,子宫内膜癌,在女性生殖道恶性肿瘤中占第二位。多见于50岁以上.肉眼： 弥漫型:内膜弥漫增厚，浸润肌层;局限型：多位于宫底和宫角， 后壁多于前壁，呈息肉状，伴肌层浸润,三、畸形：,多无症状 可有痛经 体检：与子宫对称或不对称包块，两者相连,（一）双子宫（didelphus uterus）、 残角子宫(Vudimentary horn of ute

4、rus)：,（二）生殖道梗阻：,处女膜闭锁 阴道闭锁 阴道横隔 先天性宫颈闭锁,经血外流受阻,阴道、子宫积血,子宫增大,青春期，原发闭经 伴周期性下腹坠痛，并进行性加剧 体检：无阴道口；处女膜膨出，呈紫蓝色,处女膜闭锁（Imperforate hymen),四、子宫腺肌病,生育期 进行性痛经 经量增多 经期延长 体检：,均匀增大 呈球形 硬,子宫内膜异位症和子宫腺肌病,五、炎症：宫腔积脓,常见于子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎患者,阴道不规则出血或排液,卵巢来源：,一、卵巢瘤样病变（Ovarian tumor like condition) (卵巢非赘生性囊肿）,滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素化囊肿,常

5、无症状 体检：单侧，5cm，囊性，壁薄，表面光，活动,二、肿瘤,（一）良性：,生育期：80-85%，良性 病程长，一般情况好，可无症状 体检：多单侧，活动，囊性，表面光，无腹水,卵巢浆液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,卵巢良性畸胎瘤,（二）恶性：,儿童期、青春期：恶性占35% 绝经后妇女：随年龄 ，恶性,病程短 增大快 一般情况差，恶病质 体检：,多双侧 实性或半囊半实 固定 表面结节状不平 血性腹水,卵巢浆液性囊腺癌,卵巢粘液性囊腺癌,三、炎症,常与输卵管炎并存,附件炎 输卵管卵巢脓肿（囊肿）,输卵管来源：,一、异位妊娠：,生育期 停经，25%无明显停经史 阴道流血：不规则，量少；蜕膜碎片或管型

6、排出 腹痛：隐痛，胀痛，剧痛；肛门坠胀；肩胛部放射 休克 体检：,子宫侧方及压痛性包块 边界不清楚，3cm-10cm 质软或中 如质硬：机化，“陈旧性宫外孕”,输卵管壶腹部妊娠,二、炎症： 输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（囊肿）,性活跃期妇女多见，常有诱发因素 畏寒、发热、下腹痛 膀胱刺激症状：脓肿积于子宫前方 直肠刺激症状：脓肿积于子宫后方 体检,急性病容 下腹部压痛、反跳痛、肌紧张 脓性白带 宫颈举痛 肿块位于子宫旁，边界欠清，压痛明显，不活动，质中 输卵管卵巢囊肿：子宫旁囊性肿块，不活动,三、肿瘤：少见,“三联症”,阴道排液：浆液性、水样、血性 腹痛 盆腔包块：子宫后方或一侧，不活动,其它来

7、源：,一、膀胱(Urinary bladder)：,充盈时：未排空膀胱；慢性尿潴留,下腹正中，耻骨联合上方 囊性，表面光，不活动 导尿后消失,二、肠道：,（一）阑尾周围脓肿,转移性右下腹痛 发热 体检：右下腹肿块，边界不清，不活动，距子宫较远,（二）结肠癌,下腹隐痛，便秘，腹泻，恶病质 体检：下腹一侧条块状，略能推动，轻压痛,（三）肠系膜肿块,部位较高，表面光滑，左右活动度大,（四）粪块,左下腹，条状，压之变形。灌肠排便后消失,三、盆腔肾,先天性异位肾：形状类似正常肾，略小,四、腹膜后肿瘤或脓肿,位于直肠和阴道后方，固定，不活动，实性或囊性,盆腔肿块诊断,一、病史 1 年龄： 青少年：卵巢肿瘤

8、(畸胎瘤多见)； 生殖道畸形所致的宫腔积血 （如处女膜闭锁，阴道横隔） 生育期： 妊娠有关，子宫肌瘤，腺肌病， 卵巢肿瘤，炎性包块，异位妊娠 绝经期： 子宫肌瘤 ，卵巢肿瘤恶变,2.症状,停经： 妊娠有关，如正常妊娠，流产， 滋养细胞疾病 阴道出血：妊娠有关，肿瘤 腹痛： 流产，异位妊娠，炎性，恶性肿瘤， 卵巢囊肿扭转,二、体检 软：妊娠子宫，卵巢囊肿，附件炎性包块 硬：子宫肌瘤，子宫腺肌病，卵巢恶性肿瘤,三、辅助检查,（一）实验室检查,1. 血常规,血象 附件炎症性包块（输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿） 血色素 异位妊娠,2.血、尿HCG测定,妊娠、异位妊娠。动态观察有助于二者鉴别 48h 上升

9、66,为宫内孕 妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌） 1000KU/L,3.血清肿瘤标志物： CA12580% 卵巢上皮性癌 子宫内膜异位症、子宫肌瘤、 PID、妊娠 AFP卵巢内胚窦瘤,（二）影像学检查,1.盆腔超声检查（Pelvic ultrasonography)， 首选,来源、大小、质地（囊、实、半囊半实）、 单房、多房 经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography) 腹部超声检查（transabdominal ultrasonography) 前者能提供更多的信息（内部结构及解剖）,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,宫内早孕,中孕,卵巢囊肿,卵巢肿瘤,异位

10、妊娠,2.放射学检查,CT：,良性呈均匀性，囊壁薄，光滑 恶性轮廓不规则，周围浸润，伴腹水,腹部平片：,畸胎瘤牙齿、骨质,静脉肾迂造影： 盆腔肾,子宫输卵管碘油造影（Hysterosalpingography) 双子宫、残角子宫,4.有创检查,腹腔镜,肿块来源、大小、性质、取组织活检 可进行部分治疗性操作：,内异囊肿剥出 异位妊娠的保守性手术 输卵管切除术 子宫肌瘤剔除术,诊刮术：,异位妊娠的诊断,子宫内膜癌确诊最常用、最可靠的方法,盆腔肿块的处理,一、观察,子宫肌瘤：肌瘤小，无症状，密切随访，近绝经年龄妇女，36个月 卵巢囊肿：卵巢瘤样改变，23个月 双子宫：不需处理,二、药物,子宫肌瘤：小于2个月妊娠子宫，症状轻 雄激素，GnRHa，米非司酮 子宫腺肌病：GnRHa 异位妊娠：无活动性出血，包块小于3cm， HCG2000U/L, 氨甲喋呤（methotrexate，MTX） 恶性肿瘤：术前后化疗；姑息性化疗； 化疗侵蚀性葡萄胎，绒癌,三、手术,保留生育功能： 子宫肌瘤剔除术； 滋养细胞肿瘤病灶剜除术； 输卵管妊娠开窗术、吻合术；患侧输卵管切除术； 良性卵巢肿瘤剥出术； 患侧卵巢或附件切除术； 恶性生殖细胞肿瘤可仅切除患侧卵巢或附件,不保留生育功能： 子宫切除：子宫肌瘤，子宫腺肌病， 侵蚀性葡萄胎