室性早搏课件

1、室性早搏ventricular premature beat VPB,心内科 费心学,概述,室性早搏亦称“室性期前收缩”或“室性过早搏动”，简称“室早”； 指由于心室异位起搏点提早发放或折返使整个心室提前除极的室性搏动。 室性早搏的发生机制尚未完全阐明，目前通常用异位起搏点的自律性增高和折返激动两种理论解释。,心电图特征,1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全； 4.S

2、T-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段亦有改变。,心电图特征的解释提早出现的畸形QRS-T波,室性异位起搏点在心室内的扩布并非通过正常的心脏传导组织，而是通过一般心肌从一侧心室开始除极，这种异常传导途径的结果使室早的QRS波群形态不同于正常的QRS波群，加之此除极向量缺少相互抵消的向量，故QRS波群呈宽大畸形改变； 除极异常的结果还引起继发性复极改变，使T波与QRS波主波方向相反，ST段亦有改变； 室早QRS波群畸形的的程度与室性异位起搏点的位置有关：起搏点位置越低，畸形越明显；起源于室间隔顶部的高位室早因畸形较小，故QRS波群可不宽而近似于正常的QRS波群；

3、如果原先存在束支阻滞，则起源于组织侧之下的早搏，一旦发生较迟，可以使室早图形变窄而趋于正常。,心电图特征的解释联律间期（1）,室早与其前主导心搏的时距称为联律间期，用室早的QRS波群至其前主导心搏的QRS波群的时距（RR间期）来表示。 同一起搏点产生的室早可不受基本心律的影响而有固定的联律间期，这是折返机制的证据。当室早系发生于同一异位起搏点时，其联律间期一般是固定的，变化小于0.08s,室早的联律间期一般在0.45-0.56s之间。 多形性室早来自同一起搏点因而有固定和相同的联律间期；多源性室早来自不同的起搏点，其联律间期也不同，但同一形态室早的联律间期仍然相同并固定。 在单源性室早中 ，有

4、时早搏的联律间期可以发生改变，除偶发的室性并行心律外，其他可能的机制和因素如下：,心电图特征的解释联律间期（2）,（1）前心律周期长度的变化：前心律周期长度是指早搏联律间期前面的心搏周期长度（RR周期）。每个室早的联律间期与前面的RR间期有很明确的关系。较长的联律间期前面都有较长的RR间期，而较短的联律间期前面的RR间期也较短。这可能是因为在异位起搏点和异位起搏点心室联接处发生了传出延缓或阻滞。该异室联接处的不应期会因前一个心搏周期长度的不同而有所不同：如周期长度愈长，则异室联接处的不应期也愈长，其结果是延迟异位起搏点经异室联接处的时间而使得联律间期增长。反之，较短的周期，联律间期恰有相反的结

5、果。,心电图特征的解释联律间期（3）,（2）联律类型的改变：当室早的联律类型发生改变时，他的联律间期也会发生改变，例如由二联律向三联律转变时，其联律间期也会发生改变。反之，由三联律向二联律转变时，联律间期也会发生改变。同样，当隐匿性早搏的联律类型发生改变时，其联律间期也会有所改变。 （3）文氏型传出阻滞：指频发性室早二联律时，由于逆向性隐匿传导，其联律间期呈文式周期性改变，心电图表现为联律间期逐渐递增，继以室早消失，并周而复始出现。,心电图特征的解释代偿间歇,在规则的节律下，室早的代偿间歇大多数呈完全性，这是因为在大多数情况下，室早逆传到交界区时常常受阻，有时虽然也可逆传入心房引起逆行P波，但

6、常在窦房连接处受到干扰而不能侵入窦房结使其发生节律重整，所以代偿间歇是完全的。如室早侵入窦房结使之重建周期，代偿间歇可以不完全。,心电图特征的解释室早QRS波群与其前后P波的关系（1）,室早QRS波群前后有时可以见到窦性P波，或室早QRS波群后可见逆行P波。 （1）窦性P波：根据室早所出现的时相不同，室早QRS波群前后可见如期出现的窦性P波，虽然两者无关，但可使图形复杂化，如不仔细分析，常可造成错误诊断。例如室早出现在舒张早期时，窦性P波可在室早QRS波群之后清晰可见，实际上是室早与窦性P波在交界区内发生了一系列完全性房室干扰所致；插入性室早QRS波群后可见窦性P波，但多有隐匿性传导所致的PR

7、间期延长；舒张中期室早QRS波群前后不见窦性P波 ，实际上是室早QRS波群与窦性P波重叠，可使QRS形态略有改变；舒张晚期室早的QRS波群前可见窦性P波，但PR间期0.12s，说明两者无关，室早所形成的室性融合波之前也可见窦性P波，但PR间期窦性PR间期，两者 之差不超过0.06s，且RR间隔与附近的RR间隔大致相等。,心电图特征的解释室早QRS波群与其前后P波的关系（2）,(2)逆行P波：在窦性心动过缓及室早联律间期较短时，室早的异位激动偶尔逆传心房并使其除极，可产生一个逆行P波。心电图表现为宽大畸形QRS波群之后出现一逆行P波，RP间期0.20s，有时埋在室早的QRS-T中。室早逆传心房若

8、未侵入窦房结，未使窦房结发生节律重整，则代偿间歇仍可完全；如室早的异位激动逆传心房侵入窦房结并使之重建周期，则可出现不完全代偿间歇,心电图特征解释二联律法则（1）,指某些类型的室早多在较长的心动周期后出现，无论其基本节律规则与否，一旦室早出现，则早搏后较长的代偿间期（长的RR间期）可促使发生另一个室早。如此反复，可使室早常能自身持续下去形成联律间期固定的室早二联律。凡有可能发生较长心动周期的心律变化，都有可能出现上述现象。例如房颤时长周期之后发生的室早二联律、二度窦房传导阻滞的长间期之后发生的室早二联律、房室传导阻滞的长周期后发生的室早二联律等。二联律法则的电生理机制可应用4相阻滞概念来解释。

9、浦肯野 纤维的某些部分有自发的舒张期除极，在较长的周期后，膜电位降低到不能产生传导的临界点，而出现单向阻滞及传导延缓，形成室内折返环由于阻滞部位固定，一旦开始，可使室早二联律趋于持续不断地存在。,心电图特征解释二联律法则（2）,应当指出，并非所有的室早都遵守二联律法则。其中遵守二联律法则的室早称“继发性早搏”，不遵守二联律法则的室早称为“原发性早搏”。一般讲，原发性早搏通常是不规则地单独出现，并因此引发出继发性早搏而形成二联律。原发性早搏通常以隐匿性二联律或三联律形式出现。继发性早搏很少单独引发出二联律或无规则的单独出现，它们通常都在原发性早搏后产生二联律,室性早搏分类按室早的形态分类（1）,

10、（1）单源性室早：指起源于同一异位起搏点的室早，是最常见的一种早搏。心电图表现为早搏的形态彼此相同。单源性室早中以联律间期固定型最为常见，说明早搏是由前一激动折返所致，其折返途径、终点和或速度固定，又称为“折返性室早”。 （2）多源性室早：指在同一导联中出现两种以上不同形态的室早，且联律间期又不相同者。如早搏的QRS波群为两种固定不变的形态，各自有其固定的联律间期，又称为“双源性室早”。多源性室早常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒等病人。 （5）特矮型室早：亦称“低电压型室早”。在所有导联的室早中，其QRS波幅1.0mV者，称为特矮型室早，多提示为病理性室早。,室性早搏分类按室早的形态分

11、类（2）,（3）多形性室早：指同一导联中联律间期相等但QRS波群形态不一的室早。其产生机理尚未完全阐明，可能由于以下几种情况：折返时间相同的多源性室早；单源性室早伴室内差异性传导；单源性舒张晚期室早伴不同程度的心室融合；室早逆传至房室结后，在通过另一途径下传心室时发生了室内差异性传导。多形性室早常见于洋地黄中毒和器质性心脏病病人，其临床意义与多源性室早相似。 （4）特宽型室早：当室早的QRS时限0.16s时称为特宽型室早。多反映心脏有严重的器质性疾病，多属病理性室早。特宽型室早的窦性QRS波群时间可以增宽（属于心室内传导阻滞、完全或不完全性束支阻滞），也可无明显增宽（常伴有不完全性束支阻滞或心

12、室肥大等其他心电图异常），其中QRS波群增宽者预后严重。,室早的分类按联律间期分类（1）,（1）特早型室早：联律间期0.40s的室早，其中包括RonT型室早。个别特早型室早的联律间期可缩短至0.26s，室早出现在收缩期的ST段上，其产生原理不明。特早型室早可合并频率依赖性室内差异传导，此系特早型室早落在心室肌前一个激动的相对不应期所至。 （2） RonT型室早：该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。当室早出现在前一心动周期的T波之上，即落在T波顶峰之前30ms处时，称为RonT现象，此种室早称为“RonT型室早”。由于T波顶峰之前30ms处于心室易损期，因此RonT型室早被认为是一

13、种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现、或多（源性、或伴有QT间期延长者， RonT现象易诱发室速或室颤。,室早的分类按联律间期分类（2）,但是后来发现普通人群也可出现这类警戒性心律失常，且长期随访并不能证实有发生猝死的高度危险性，这是因为Lown分级的主要依据为CCU中急性心肌梗死和严重不稳定性心绞痛病人的心电监护资料，而在普通人群和非急性心肌缺血发作时的情况则很不同，这说明将Lown分级作为室性心律失常判断预后和决定治疗的指南是可以商榷的。 临床上将RonT现象分两型：A型：QT间期正常时的RonT现象，临床少见；B型： QT间期延长基础上的RonT现象，其

14、发生是由于某些不正常的临床情况，如心肌缺血、高度房室阻滞中的心动过缓、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、胺碘酮等药物应用、低血钾、过低温、颅内损害，使心肌复极延长，超过了联律间期，这时的早搏易引起多个折返环而出现反复搏动、短阵室速，甚至室扑、室颤。,室早的分类按联律间期分类（3）,（3）舒张晚期性室早：指发生在前一心动周期的舒张晚期的室早。心电图特点：室早的联律间期相对较长；宽大畸形的QRS波群之前可见窦性P波，但PR间期较正常下传者为短，说明两者无关；有时可与窦性激动在室内发生干扰而形成室性融合波，其形态介于室早与窦性QRS之间；当窦性心律伴有束支阻滞时，来自阻滞侧的舒张晚期室早可以激动阻滞侧心室，而窦

15、性激动则沿着传导正常的束支去激动另一侧心室，结果使融合波的形态接近于正常窦性QRS波群的形态，此称为早搏形态正常化；因舒张晚期室早可落于后一个窦性心搏的P波之上，或在窦性P波出现后立即出现室早，此又称为RonP现象，常发生于急性心肌梗死时，易引起室速，其确切机制尚未完全阐明。225例AMI病人连续48h的心电监测记录，有49例212阵室速发生，其中由RonT和RonP所促发者分别为42阵和93阵，发生率分别为20和44，故认为RonP更易于引起室速。,室早的分类按早搏发生的多少分类（1）,（1）偶发性室早：早搏的发生每分钟5次； （2）频发性室早：早搏的发生每分钟5次； （3）室早二联律：亦称

16、“交替性室早”。指室早与窦性心搏交替出现是一种有规律的频发性室早，也是室性二联律的常见表现形式。心电图特征：每一个窦性心搏之后提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，如此连续出现三组以上；多数早搏T波的方向与QRS主波方向相反；长的RR间期可超过两个短的RR间期之和。交替性室早一旦形成，则有持续存在的倾向。,室早的分类按早搏发生的多少分类（2）,（4）室早三联律：指每个基本心搏后出现一对室早，或每两个基本心搏后出现一个室早，且连续出现三组以上者。前者称为真正的三联律，后者称为假三联律。真正的三联律表明室内异位起搏点的自律性提高，容易发展为室速真正的三联律应与插入性室早后下传的窦性心搏伴频

17、率依赖性室内差传相鉴别，因为两者都是以成对的畸形QRS波群形式出现。鉴别的要点是后者在两个畸形的QRS波群之间有相关的窦性P波。 （5）室早四联律：指每隔三个基本心搏之后提早出现一次室早或每隔两个基本心搏出现成对室早所构成的联律，且连续出现三对以上者。,室早的分类插入性早搏,指提前出现的宽大畸形的QRS-波群插入到一个窦性周期之中，而其后无代偿间期。插入性室早之后的窦性PR间期可正常或延长。如伴有干扰性PR间期延长者，则插入性室早前后的两个窦性RR间期比一个基本窦律周期略长，延长部分恰好等于窦性PR间期延长了的部分。窦性心动过缓或舒张早期性室早容易表现为插入性。插入性室早由于其后无代偿间期，故

18、常对紧随其后的窦性激动产生干扰。若室早出现较晚，下一个窦性心搏落入室早逆传所致的交界区相对不应期中，则下一个窦性PR间期延长。若在插入性室早后，心室肌仍处于相对不应期时，紧随室早之后的窦性激动在心室肌内发生干扰，则可使窦性下传的QRS波群发生频率依赖性室内差传。,室早的分类成对性室早,当窦性搏动后连续出现两个室早时，称为成对性室早。成对性室早可以偶尔出现，也可频繁或联律出现。若每一窦性搏动与成对性室早连续发生三次或三次以上，即为真正的室早三联律。同理，每隔两个基本心搏出现成对性室早所构成的联律也可称为四联律。成对性室早多见于病理性室早，其发生机制多由心室内微折返所引起。频发的成对性室早的出现往

19、往预示着同源性室速即将出现，是诱发室速的重要因素之一。它比早搏指数和提前指数来预测室速更为敏感。成对性室早须与插入性室早伴其后窦性激动呈室内差传相鉴别，后者是因为窦性激动传入心室时心室尚处于相对不应期，使这次窦性激动的QRS波群发生改变，因而心电图上亦表现为连续出现两次宽大畸形的QRS波群，易误诊。鉴别要点：成对性室早之间无窦性P波，而插入性室早第二个变形的QRS波群之前有窦性P波（常隐伏在前一T波内），其PR间期正常或延长，在两个变形的QRS波群前后的窦性PP间隔，等于两个正常的窦性PP间期之和。,室早的分类隐匿性室早,当呈联律的室早合并传出阻滞时，可使部分室早不显现，这种被掩盖的未能显现的

20、室早称隐匿性室早。可出现下列心电图改变：隐匿性室早二联律：当二联律伴有隐匿性室早时，窦性激动便代替了未能显现的室早，故两个室早之间的窦性搏动数目必然为奇数（2n1），说明此时二联律未中断，而是以隐匿的形式存在，此称为隐匿性室早二联律。心电图表现为室早的联律间期固定；两个室性QRS波群之间的窦性波动数目为1、3、5、7等；心电图需做连续较长的描记方能确立。隐匿性室早二联律实质上是一种持久的、连续的联律间期固定的室性二联律，并有间歇性、不定比例的传出阻滞。隐匿性室早三联律：当三联律合并隐匿性室早时，两个室早之间的窦性搏动数目将呈3n2，说明三联律是以隐匿的形式存在，此称为隐匿性室早三联律。心电图表

21、现为室早的联律间期固定；两个室性QRS波群之间的窦性搏动数目为2、5、8等；须长时间描记。,室早的临床意义室早的Lown分级,室早的级别越高，猝死的危险性越大,室早的临床意义室早指数,亦称“QRQT比值”。如室早的QRS波起点至居前的正常QRS波起点的时距（QR即联律间期）小于正常QRS波的QT间期，则该比值小于1，此时室早有可能落在居前T波上，出现RonT现象。室早指数为0.600.85时，室早落在易损期而诱发室颤的危险性最大。这种室早被认为是高危室早或恶性室早,室早的临床意义易损指数,判定室早性质和预后的指标。可通过如下公式计算： 易损指数基础QT间期前一心动周期（RR）联律间期（RR）。

22、 若易损指数为1.11.4,易促发室速，超过1.4者易促发室颤。 由Han提出的这一指标，有助于QT间期延长时并发室速室颤的临床估计。,无心肌损害时室早的心电图特征,Schamroth提出,室早的临床意义功能性与器质性室早的鉴别（1）,（1）QRS波群时间：室早的QRS波群时间取决于心室异位起搏点的位置。如起搏点接近浦肯野纤维的末端，QRS波群畸形最明显、时间最长。若心肌本身无病变，则不论心室异位起搏点在心室何处，QRS波群时间均不会超过0.16s。更宽大的QRS波群常提示心肌严重受累，如弥漫性心室纤维化等，故这样的室早是器质性的。如果室早QRS波群形态接近正常，呈窄形，提示起搏点在心室传导系统的高位，如位于接近希式束的分差部，可在右束支或左束支及其分支的起始部。这种窄形室早多见于年轻人和无器质性心脏病者。 （2