4高血压病1.ppt

1、贵阳医学院内科教研室心血管科,循环系统疾病,原发性高血压（高血压病） Primary hypertension,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压,指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2004),贵阳医学婃内科教研室心血管科,中国高血压防治指南(2004),贵阳医学婃内科教研室心血管科,一、高血压诊断标准,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血

2、压也可按收缩压水平分为1、2、3级,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,患病率 2002年27.2% 1991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11%,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,三高 患病率高 死亡率高 致残率高,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,三低 知晓率低 服药率低 控制率低,贵阳医学婃内

3、科教研室心血管科,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,贵阳医学婃内科教研室心血管科,遗传因素,常有明显家族聚集性 60%有家族史 多基因关联遗传 主要基因显性遗传 黑人高于白人,贵阳医学婃内科教研室心血管科,性别与年龄,随年龄增长而增高 女性绝经期前略低于男性 女性绝经期后稍高于男性,贵阳医学婃内科教研室心血管科,地区差异,发达国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率较高,贵阳医学婃内科教研室心血管科,职业因素,脑力劳动者较多 特

4、别是从事紧张性工作者 发达国家高于发展中国家 城市高于农村,贵阳医学婃内科教研室心血管科,饮食因素,高钠 酗酒 长期大量饮咖啡 低钙、低钾、低镁 高蛋白质 高饱和脂肪酸,贵阳医学婃内科教研室心血管科,精神心理因素,精神状态 心理素质 脑力劳动者较多,贵阳医学婃内科教研室心血管科,其他因素,超重或肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),贵阳医学婃内科教研室心血管科,四、发病机制,中枢神经系统功能失调 导致血压调节功能失常,贵阳医学婃内科教研室心血管科,四、发病机制,交感与副交感神经系统活性 肾素-血管紧张素系统活性 肾脏功能 血管压力感受器敏感性 阻力血管小动脉重塑,贵阳医学婃内科教

5、研室心血管科,四、发病机制,大动脉血管壁顺应性 细胞膜离子转运功能 血管内皮细胞功能 血管扩张因子减少 血管收缩因子增加,贵阳医学婃内科教研室心血管科,代谢(X)综合征,高血压 向心性肥胖 血脂代谢异常（高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低） 葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病） 高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高胰岛素血症的不良作用,肾小管钠重吸收增加 交感神经活性增强 细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加 血管壁增生肥厚重塑,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚

6、，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,贵阳医学婃内科教研室心血管科,六、临床表现,一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一般表现,症状

7、 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一般表现,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),左心室肥厚、扩大 心电图 超声心动图：左室质量指数LVMI 胸部X线,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官

8、损害(TOD),血清肌酐浓度轻度升高 男性 115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性 107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),脑血管疾病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作(TIA),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 (PCI，

9、CABG) 充血性心力衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 肾功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),肾功能受损 血清肌酐浓度 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 血清肌酐浓度 177mol/L(2.0mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),外周血管疾病 主动脉夹层 外周有症状性动脉血管病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿,贵阳医学婃内科教研室

10、心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,血压水平 男性 55岁，女性 65岁 吸烟,贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,血脂异常 TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,早发心血管病家族史 一级亲属中发病年龄50岁 腹型肥胖 WC男性85cm，女性80cm 或肥胖BMI28kg/m2 C反应蛋白1.0mg/dl,贵阳医学婃内科教研室心血管科,糖尿病,空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/d

11、l) 餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险分层,量化估计预后,贵阳医学婃内科教研室心血管科,十年内发生心脑血管事件概率,低危患者15% 中危患者15%-20% 高危患者20%-30% 很高危患者30%,贵阳医学婃内科教研室心血管科,特殊临床类型,老年人高血压 60(65)岁 单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等 与血管压力感受器敏感性减退有关,贵阳医学婃内科教研室心血管科,急进型或恶性高血压,进展迅速 血压明显增高，DBP130mmHg 短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视

12、神经乳头水肿（恶性）,贵阳医学婃内科教研室心血管科,急进型或恶性高血压,发生率低于1%-5% 相对年轻 治疗不及时预后不良 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理特征肾小动脉纤维样坏死,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压危象,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压危象,是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压脑病,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压脑病,机制是过高

13、的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压,贵阳医学婃内科教研室心血管科,七、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压2次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,贵阳医学婃内科教研室心血管科,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,贵阳医学婃内科教研室心血管科,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,贵阳医学婃内科教研室心血管科,常规实验检查项

14、目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图,贵阳医学婃内科教研室心血管科,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,贵阳医学婃内科教研室心血管科,鉴别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,贵阳医学婃内科教研室心血管科,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害

15、为主，出现较早,贵阳医学婃内科教研室心血管科,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,贵阳医学婃内科教研室心血管科,嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,贵阳医学婃内科教研室心血管科,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸

16、、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,贵阳医学婃内科教研室心血管科,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,贵阳医学婃内科教研室心血管科,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,贵阳医学婃内科教研室心血管科,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,贵阳医学婃内科教研室心血管科,进一步实验检查项目,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,贵

17、阳医学婃内科教研室心血管科,八、治疗,降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,贵阳医学婃内科教研室心血管科,治疗主要目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,贵阳医学婃内科教研室心血管科,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为,贵阳医学婃内科教研室心血管科,低危组,可观察血压数月 改善生活方式或行为,贵阳医学婃内

18、科教研室心血管科,非药物治疗,改善生活方式或行为 合理营养适当锻炼 戒烟限酒心理平衡,贵阳医学婃内科教研室心血管科,非药物治疗,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,贵阳医学婃内科教研室心血管科,非药物治疗,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,贵阳医学婃内科教研室心血管科,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 受体阻滞剂,贵阳医学婃内科教研室心血管科,给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而

19、无明显副作用 不影响生活质量,贵阳医学婃内科教研室心血管科,给药原则,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则,贵阳医学婃内科教研室心血管科,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：痛风 相对：妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid 阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-10

20、0mg qd 比索洛尔（康可）5mg-10mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：-AVN、哮喘、COPD 相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,贵阳医学婃内科教研室心血管科,CCB,硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,贵阳医学婃内科教研室心血管科,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平（三精施乐平）4mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,ACEI,卡托普利（开博通）12.5mg-50mg bid-tid 依那普利（依苏）10mg-20mg bi