医务科质量管理考核标准

1、医护技科室考核计分统计表科室分值医疗质量考评护理质量考评感控质量考评防保质量考评药事管理考评经营管理考评医德医风考评分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重临床医生50%10%10%10%10%10%临床护理35%25%10%10%10%10%功能科50%10%10%10%10%10%放射科50%10%10%10%10%10%检验科50%10%10%10%10%10%胃镜室25%10%25%10%10%10%10%供应室25%35%10%10%10%10%说明：病理科、输血科、心电图纳入主管科室考核，校医考核由医务科按照门

2、诊医生考核条款进行考核，医保、农合考核归入经营管理，科研科教管理列入年度评优评先范畴，不列入月度考核范畴。二、临床科室医疗质量考核标准（一）住院科室质量考核标准考核项目及分值考核方法及评分标准一、 入院24小时内（一）普通病人处理1、普通病人住院30分钟内处理。及时打印医嘱并签名。无特殊原因：每一例未处理扣1分、不及时打印医嘱扣一分。（二）危重病人抢救2、坚持“首诊负责制”，对急、危、重病人即刻处理，绿色通道畅通，并及时向上级医师报告。未执行“首诊负责制”扣3分。未即刻处理扣2分，未及时向上级（主治医师以上）医师报告扣2分。3、严格遵循危重患者抢救制度的要求对危重病人进行及时处理。检查科室有无

3、设立危重病人抢救登记本，若无，扣3分。抢救病人未及时报科主任扣2分。（三）会诊制度4、疑难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊。未组织会诊，一例扣2分。（四）病历书写5、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内、首次病程记录8小时内完成，抢救记录在抢救治疗后6小时内据实补记）。未按规定时间完成，发现一次每一例扣2分，抢救记录未及时补记扣1分。6、病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。主诉描写不准确、现病史重点不突出、与主诉不符各扣1分，每缺一项扣0.5分。 7、病历书写严格按照病历书写

4、规范进行书写，字迹清晰，每页涂改3处以上或字数超过10个字应重写。病历书写不规范、字迹不清楚，每例扣0.5分。二、入院三天后患者（一）常规诊疗8、确诊者按诊疗计划进行。未按诊疗计划进行，发现一次扣1分。9、未确诊者做进一步检查、会诊。未进行进一步检查或会诊，发现一次扣1分。10、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和其它所需的专科检查。查开医嘱时间，遗漏一项扣0.5分11、其它相关检查是否完成并按时向上级医师报告，对“危急值”能及时处理并报告上级医师，病程记录及时、到位，各项申请单书写正确，异常结果在病历上有分析及处理意见。对“危急值”未进行处理、未报告、未记录1例扣2分

5、，对“危急值”处理不及时或未报告1例扣1分，未记录1例扣0.5分。申请单书写不正确一次扣0.5分。（三）三级医师查房12、入院2天内有上级医师查房记录。2天内无上级医师查房记录，每例扣1分，每推迟一天加扣1分。13、查房内容详实。不详实一次扣1分（查病程记录、现场检查）。14、严格执行“三级医师查房制度”，普通病人每周主任医师（副主任医师）不得少于两次查房、主治医师每两天查房一次，住院医师每天不得少于两次查房（无主任医师的科室科主任查房）。急危重病人上级医师随时查看。各级医师每少一次查房扣1分。（四）病历书写15、入院3天内、术后三日内每天有日常病程记录。无病程记录每例扣1分，每推迟一天加扣1

6、分。16、病危患者随时有病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。发现一次无病程记录扣1分。17、重大处理措施有上级医师的意见记录。无上级医师记录每例扣1分。18、主要用药及更改应有病程记录。无病程记录每例扣1分。19、特殊检查及异常检查报告单在病历上有分析及处理意见。无分析及处理意见，一次扣1分。20、住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，普通病人每3天有病程记录，病情变化或重要诊疗处置后有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后病情观察记录，会诊记录，转科记录，

7、转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血前后评价记录，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结）等等。患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。持续改进有成效，出院小结95%符合规范。缺一项记录扣1分/例，记录不及时每推迟1天加扣1分，记录不规范如记录不全、记录不准确、缺签名扣1分/例，代签名扣1分/例。出院小结符合率，每降低一个百分点扣1分。（五）疑难病例讨论、会诊制度21、必要时组织科内及院内会诊，会诊意见要有记录。无会诊记录，扣1分，急会诊超过10分钟，常规会诊未在48小时内完成扣1分/例，会诊记录项目填写不全、病历择要过于简单、会

8、诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不清、缺签名扣0.5分/例。22、病危病人入院3天、其他病人入院7天未确诊应组织科内疑难病例讨论，入院2周未确诊应组织科间会诊或院外会诊。未在限定时间内组织会诊因此延误诊断一例扣2分，每推迟一天加扣1分。（六）死亡病例讨论23、死亡病例1周内要有讨论，在病历上有总结性记录。无讨论每1例扣2分，无总结性记录每1例扣2分。（七）合理检查24、根据病情需要合理检查。检查不合理一次扣1分。（九）合理治疗25、按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。严格专科专治（医务科协调住院除外）。3个月对临床路径进行一次总结、分析，并报医

9、务科。未按照现行制度规范诊疗行为的，发现一次扣1分。未经许可收治它科病人发现一次扣1分。未执行医院临床路径实施方案扣3分。缺报一次临床路径扣2分。26、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。根据病情、疗效适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高年资主治医师以上负责评价与核准签字，并在病历中体现。未及时调整方案致贻误治疗时机一次扣1分，引起医患纠纷扣2分，并落实责任追究制度。无上级医师签字扣1分。27、按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作，急诊手术及时报告上级医师或科主任，重大手术、新开展手术、重要脏器切除根据相关制度要求及时报告医务科审批。手术人员具备相应

10、手术资质。(1)术前：分类告知书（手术同意书、输血同意书等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属），手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，非急诊手术应在术前完成。术前手术标识规范，查对到位。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(2)术中：手术必须按既定方案实施，规范操作，术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师或组织院内外专家会诊。术中因病情需要更改手术方案，须与家属或代理人有效沟通。手术查对到位。(3)术后：24小时内由术者（或

11、第一助手）书写手术记录，参加手术医师即时完成术后首次病程记录。(4)严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生，手术查对到位。手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。手术人员资质与手术级别不符每例扣2分。手术告知书缺项或不完善，每缺一项扣1分缺告知书一项扣2分。三、四级手术必须有术前讨论，缺术前讨论扣2分。术前未进行手术标识每例扣1分，术前、术中、术后未进行查对每例扣1分，查对不全每例扣1分。因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等扣10分，违反无菌操作扣5分/例。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者扣5分。更改术式未与家

12、属或代理人有效沟通扣5分。未及时书写手术记录扣分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分。切口感染率5%扣2分，发现非正常并发症的发生扣5分。重大手术未按程序审批者28、严格执行“临床输血审核制度”及 “危急值”报告制度与流程。违规一次扣0.5分。29、特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论，执行操作要有签字手续。违规一次扣1分。30、治愈者由责任主治或以上职称医师批准出院。31、缓解、好转者由责任主治或以上职称医师批准出院并继续门诊治疗。32、未愈者由科主任批准转院或出院。33、对于出院患者，经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生

13、活或工作中的注意事项等。违规一次扣0.5分。34、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，有明确管理规定。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。违规一次扣1分。35、疑难病例讨论、术前讨论记录本：对疑难病例讨论、中大手术术前讨论在记录本上作详细记录。科室无疑难病例讨论记录本扣2分，每缺一例讨论扣1分，参加疑难病例讨论每缺一级医师参加扣1分/例，缺相关科室人员参加扣1分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名扣1分/例。三、四级手术无术前讨论或术者未参加讨论的扣2分/例，术前讨论记录缺手术适应症或手术适应症描述笼统、无针对性扣

14、1分/例，无手术风险评估或对风险估计不足扣1分/例，无手术意外或并发症、合并症处理预案扣1分/例，无医师签名扣1分/例。36、抢救记录本：抢救危重病人，必须有上级医师参加，记录内容规范。无上级医师参加抢救，每次扣2分，抢救无记录每次扣2分，记录不全扣1分/次。37、死亡病例讨论记录本：死亡病例1周内要有讨论，并在记录本上作详细记录。科室无死亡病例讨论记录本扣2分，每缺一例扣2分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草难辨认、缺签名每项扣1分/例。38、学习记录本：将业务学习、科内考试考核及政治学习作好记录，有签到。院例会传达有记录。科室业

15、务学习每月不少于2次。无记录扣1分，记录不全扣.分。39、严格执行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人应床边交接班，每天有交接班记录。未执行交接班制度，扣2分。无交接班记录本扣2分，内容简单、重点不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，医护交班内容不符扣1分/例，记录项目填写不全扣1分/次，交接者未双签名扣1分/次。40、病床使用率95%，入（出）院诊断符合率95%，急危重症抢救成功率80%，手术前后诊断符合率95%，无菌手术切口甲级愈合率97%，无菌手术切口感染率1%，成分输血比例95%，发生医疗争议、医疗事故导致医院赔偿。每一项指标每下降5%扣1分。相关重大医疗事故或纠纷，依据严重性

16、扣罚，其中15万元医疗纠纷赔款扣35分，610万元扣68分，10万元以上扣10分。（十）质控41、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。质量与安全管理小组履行职责，进行质量与安全管理培训与教育。定期自查、评估、分析、整改，有记录。无质控小组及相关制度扣2分。未进行自查、评估、分析、整改，扣1分。42、每月有一次全科医疗质量、医疗安全的检查及讨论，要体现质量控制的内容和措施，有记录。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）不按规定检查讨论

17、扣2分，无措施无记录扣1分。48、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。（十一）缺陷管理43、建立医疗缺陷登记制度。如有明显缺陷，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报（有明显医疗缺陷，但未引起医疗纠纷，及时主动汇报并有记录不扣分）。每月有医疗缺陷改进措施。无制度扣1分，科内无登记本扣1分，上报不及时扣1分，无改进措施扣1分。44、达到院方规定的科室平均住院日水平，并且有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前

18、等）。当月平均住院日多一天，扣1分。无缩短平均住院日具体措施扣1分。（十二）三基三严45、每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣0.5分/人，未达标扣1分/人。（十三）病历管理46、出院病历于次月5号之前必须将上月出院患者病历上交病案室。借阅病案应办理借阅手续，一周内归还，不得损坏、遗失。47、各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价，甲级病历率90%，无丙级病历，并报医务科。出院病案归档不及时每延迟1天每1份扣1分，凡借阅病案未按时归还，每份扣1分，遗失病案每份扣10分。每1个科室缺1次检查、评价扣

19、1分。甲级病历率每降低一个百分点扣1分。出现丙级病历每份扣10分。48、每月填写对医技科室当月的评价表，并于每月5号前将上月评价表交医务科。不填写扣2分，上交不及时每推迟1天扣1分。（十四）教学、科研50、 有健全的教学工作规章制度，做到有检查、有评价。年终考核无一项扣1分。（二）麻醉科质量考核标准考核内容考核方法及评分标准一、 规章制度1、 有麻醉手术科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。2、 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，并落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。无超权限操作情况。3、 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。缺科

20、室工作制度和人员职责扣5分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。二、 医疗常规4、有麻醉技术（椎管内、全麻、臂纵、深静脉置管）操作常规（书面）并严格按规范操作。必备技术操作常规缺一项扣1分，一次违章操作扣2分。三、值班、交接班制度5、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能下班。不按规定执行发现一次扣2分。四、访视制度6、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后48小时随访，并有记录，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定。抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录率50%扣3分，弄虚作假者扣10分/例，不及时访视扣2分/例。五、查对制度7、“做好术前三方核查”查阅病历

21、及现场检查，每发现少一次扣2分，。8、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。六、危急值报告制度9、严格执行“危急值”报告制度与流程。未按规定执行一次扣2分。七、会诊制度10、急会诊随请随到，一般会诊24小时内完成，院外（内）会诊由医务科安排。发现一次做不到扣1分，因会诊不及时延误抢救一次扣5分，未经医务科批准私自外出会诊、手术者每次扣5分。八、应急措施11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。术前未检查器械扣2分，无应急措施文字记录扣5分。12、手术病人应由麻醉医师护送回病房，并向

22、值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣2分。13、择期手术按规定时间准时进行麻醉，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天18:00之前通知手术医师及科室。根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每30分钟扣1分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。术前未及时通知一次扣5分。14、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。一项不符合要求扣1分。九、疑难病例讨论15、科主任每月组织一次临床病例或疑难麻醉病例讨论，并有记录可查。不按规定执行扣5分，无记录扣3分。十、沟通制度16、每季度与临床手术科室沟通一次，收集

23、反馈信息，并有记录可查。未按规定执行每缺少一科扣1分。十一、质控由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。17.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。18.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。19、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。要体现质量控制的内容和措施。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）无质控小组扣1分，无质量检查、科室评价、书面记录分别扣2分，无质量控制内容和措施扣4分。十二、缺陷管理20、建立事故、差错登记制度，无重大医疗缺陷及医疗事件发生（如有发生，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报）。每月有对医

24、疗缺陷的改进措施。每发生一起明显医疗缺陷未及时报告扣5分，无登记每例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失加扣10分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分。21、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。（手术台次、全麻台次、持硬台次、麻醉不满意台次等）每月10日报上月报表。漏报每项扣1分，每迟报1天加扣1分，数据不真实或虚报每项扣2分，填写不规范每份扣1分。22、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。（疑难病例讨论本、与病房沟通记录本、质控与缺陷管理记录本、随访登记表）检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一项扣1分。

25、23、三基三严：每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。务学习每月不少于2次。麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。并且继续教育达标率95%。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人。继续教育达标率每降低一个点扣2分。（三）急诊科质量考核标准考核内容考核方法及评分标准一、规章制度1、有急诊科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。对急诊留观时间超过24、48

26、、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。相关医师知晓与履职，及时妥善处。缺科室工作制度和人员职责，缺少一项扣4分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。二、医疗常规2、有诊疗常规，并严格执行。违反诊疗常规每次扣1分，造成不良后果扣5分。三、值班、交接班制度3、值班人员坚守岗位，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1分。四、首诊负责制4、严格执行首诊负责制，医务人员能熟知并执行，不得推诿病人。未按规定执行，发现一次扣1分。五、严格执行“查对制度”5、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同

27、时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。6、严格执行“危急值”报告制度与流程。未按规定执行一次楼2分。六、病历书写7、健全急诊日志。急诊病人必须书写急诊病历，书写符合规范。检查日志，缺登一次扣1分，检查发现未书写病历一人次扣2分，发现一人次书写不符合规范扣1分。8、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。急诊留观病人原则上不超过72小时。有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。查留观病人登记本无留观病历每人扣2分，抽查留观病例，发现一例超时留观且未报告医务科（中毒病人除外）扣

28、5分。无病历质量评价记录扣2分。七、绿色通道管理8、急诊抢救病人到院后立即进行抢救，手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备（中大手术直接送手术室）。未及时处置一例扣5分，抽查急诊需紧急手术的病例2例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误时间造成不良后果的一例扣5分。八、院前急救9、“120”通讯通畅，急救车出车及时（接到出诊呼叫分钟内出诊）。出诊车内应配备各种抢救设备（包括担架、输液设施、复苏囊、喉镜、气管插管设备以及各种抢救用药）。随时有备用救护车，车况良好。病人接入医院后接诊医师及护士应与相关科室医师及护士认真交接病人情况并双签名。120一线人员必须在值班室候命、随时准备出

29、诊。急救中心车辆一律不能挪作私用、他用。转诊病人须先报医务科备案，并履行签字确认手续，情况紧急的报告后取得口头同意即可转诊，1日内补办签字确认手续。无人接警或电话故障（接警员未及时发现者），当事人每次扣3分，分钟没按时出诊扣1分，无备用救护车1次扣1分，5公里10分钟到达现场，做不到一次扣1分，因车况不好延误病人救治或致病人转诊者1次扣5分，车上装备不齐全、不完好、不适用扣2分，120医师跨科送诊病人1例扣3分，一线人员不在岗者1人1次扣5分。转诊病人未及时报告医务科并取得同意扣5分/次，未及时补签字扣1分/例。八、危重病人抢救10、抢救各种危重急症有抢救记录和登记，危重病人急诊抢救成功率80

30、%。死亡病例一周内讨论。无登记每一人次扣1分，经抢救生命延长大于12小时为成功，每下降1%扣2分。死亡病例不及时讨论扣5分。11、医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持,能落实到位。推诿一例扣5分。12、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。抢救病人的诊疗处置不能在10分钟内完成扣3分，每拖延1分钟加扣1分，必要时报告科主任及医院总值班。13、合理用药，药品比例控制在规定范围

31、。落实处方管理办法，实行按药品通用名开处方，符合规范，处方合格率90%。药品比例每上升1%扣1分，发现一例不合理用药扣2分。发现一张不合格处方扣1分，合格率每下降1%扣1分。14、积极收治符合住院条件的病人住院，根据我院科室实际按专科收病人住院。发现一例符合条件不收治的扣5分。未按专科收治每一人次扣2分。15、仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。抢救设备“五机”、“四包”齐全、完好、适用。（五机：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器，四包：静脉切开包、气管切开包、清创包、导尿包）。有呼吸、心跳停止的应急措施。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。一种机器不完

32、好、不适用扣1分，不熟练操作一人扣2分。无应急措施文字记录扣1分。急救设备补充5分钟内不能到位扣2分。16、化验、检查申请单书写规范（要求项目填写齐全，项目与标本相符，有初步诊断，字迹清楚，签名易辨认）。项目、诊断填写不齐每缺一项扣1分，项目与标本不符扣2分，签名不能辩认扣2分/次。九、传染病报告17、对法定传染病要求及时报告，漏报率为0。未按规定执行，迟报扣1分/例，漏报发现一人次扣4分。十、质控18、由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。无质控小

33、组扣3分。各项规章制度缺少一项扣3分。现场抽查值班医护人员岗位职责，一人不明确扣2分。19、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。要体现质量控制的内容和措施。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）。无质量检查、无科室讨论评价、书面记录分别扣2分，无质量控制内容和措施扣5分。十一、缺陷管理20、建立事故、差错登记制度。无重大医疗缺陷及医疗事件发生。如有发生，应要求时限上报，发生医疗纠纷应及时上报。每发生一起明显医疗缺陷未及时报告、无登记每例扣1分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失加扣5分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分。2

34、1、各种登记本记录及时，内容完整（交接班本、危重病人抢救记录本、门诊日志本、学习记录本、疑难死亡病例讨论本）。检查病历及登记本，每缺少一个记录本扣2分，填写内容每缺少一项扣1分。十二、三基三严22、每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。科主任每月组织一次抢救及基本技能培训与考核，有记录，对于考核不合格人员上报医务科，实行离岗培训。业务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人。科主任未每月组织抢救及基本技能培训扣5分。考核不合格人员未上报，每人次扣2分。无业务学习记录，扣2分。23、每月填写医技科室评价表，并于5日前上交医

35、疗质量控制办公室备查。未按要求填报一次扣2分。（四）门诊各科室质量考核标准考核内容考核方法及评分标准一、组织纪律1、不迟到、早退、串岗、离岗。无故迟到、早退每次扣0.5分；擅自串岗、离岗扣1分。2、服从领导工作安排。擅自限号、停诊，不报告相关职能部门，一次扣2分。不服从领导工作安排，每次扣1分。3、仪表端庄，装着整齐，佩戴上岗证。着装不整齐、不佩戴上岗证每次扣1分。4、相互尊重，团结协作，同事关系融洽。有不团结现象，影响门诊工作每次扣5分。二、规章制度和工作质量5、严格执行诊疗技术操作常规不严格执行诊疗技术操作常规，造成医疗纠纷每次扣5分。6、严格执行门诊病历书写规范不按规范书写门诊病历，抽查

36、发现不合格一份一次扣0.5分。7、严格执行传染病报告制度不认真执行传染病报告制度，发现一次扣1分。8、严格执行专科门诊制度及监管办法不严格执行专科门诊制度，发现一次按监管办法处理，并扣1分。9、严格执行门诊会诊制度。未按制度执行发现一次扣1分10、严格执行门诊病人拒绝住院签字制度。未按制度执行发现一次扣1分11、严格执行门诊首诊负责制度及“危急值”报告制度与流程未按制度执行发现一次扣1分12、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。三、服务质量13、严格执行首诊、首问负责制。不严格执行首诊、首问负

37、责制，推诿病人，发现一次扣2分。14、严格执行医院“服务承诺”相关内容。不严格执行医院“服务承诺”相关内容，发现一次扣1分。15、端正门诊服务态度，认真履行门诊服务工作岗位职责。不认真履行门诊服务工作岗位职责，因服务问题被患者或家属投诉，经查实一次扣5分。16、构建和谐医患关系，病人问卷调查满意率90%。病人问卷调查满意率下降1%，扣0.1分。四、科室管理17、科室合理安排门诊工作人力。 因科室人力安排不合理影响门诊正常开展，一次扣2分。18、科室加强对本科室门诊工作人力的监管，保证门诊工作的正常开展。 因科室对本科室门诊工作人员监管不力，影响门诊工作的开展，发现一次扣2分。19、及时传达医院

38、及职能科室关于门诊工作的有关指示精神。 不及时传达医院及职能科室关于门诊工作的有关指示精神，影响专科门诊工作的开展，每次扣2分。20、爱护门诊诊室公共财产。 不爱护门诊诊室公共财产，无故造成损坏的，除科室照价赔付外，每次扣1分。21、认真处理好科室间的关系，构建团结、和谐、协作团队。 发现科室间不团结现象，发现一次扣5分。22、各科室有年度门诊工作计划，包括质量控制内容和措施。 无计划扣2分，无质量控制内容和措施扣2分。五、其它每月各科室向金沙县中医院微信公众平台投稿1篇文章。查看资料，缺一次扣1分（五）血液透析质量考核标准考核内容考核方法及评分标准一、依法执业1、工作人员应具备相应资质。一人

39、资质不符合要求扣1分。二、质量管理（一）水处理管理2、参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量。3、水处理系统定期维护和保养。4、废液排入污水处理系统。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。每月未测定细菌数量和/或内毒素含量扣4分，缺水处理系统定期维护和保养记录扣5分。废液处理系统不完善，无记录扣5分。（二）透析液管理5、透析液溶质浓度实时监测，和细菌培养每月测定一次并登记归档。透析液溶质浓度和细菌培养未进行测定每次扣4分，未记录归档扣2分。（三）消毒隔离7、严格区分清洁区与污染区。8、工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室。患者应换鞋后进

40、入透析区。9、工作人员、患者通道每月进行空气、物体表面和医务人员的手培养1次。10、医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套，对不同患者进行操作，更换手套。11、有传染病患者必须转专科医院透析。12、透析器、透析管路一次性使用。清洁区与污染区未分开扣4分，未按要求更衣及换鞋扣1分/人次，未按要求进行消毒隔离处理扣2分/次。每月未进行空气、物体、手培养每缺一项扣2分，未及时更换手套扣1分/人次，传染病患者未转诊扣5分/人次。工作人员自身安全防护一项未执行扣1分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。（四）规章制度13、有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析

41、质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。建立消毒隔离管理制度、交接班制度、血液透析记录和资料保管制度、新患者首次血液透析前作HCV，HBV实验室检查制度、HCV，HBV阳性血液透析患者登记制度、工作人员学习培训制度、会诊制度、疑难病人讨论制度、签字制度、病例追踪制度、查对制度、值班交接班制度并落实，工作人员体检制度、血液透析设备保养维修清洗制度并落实。14、执行医院感染管理的相关制度与流程。15、由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工

42、作计划与工作记录。 未建立相关制度及岗位职责，缺一项扣1分，对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查，未落实执行扣1分/人次。无质控小组扣5分。16、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。（五）病历记录17、每个血透病人建立血液透析操作记录和病程记录，按病历书写规范书写病程记录。有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。病历书写规范，有培训与教育。缺记录扣4分/份，未按要求记录酌情扣0、55分/份。病历书写不规范

43、扣1分/处。四、科室管理18、科内成立质量控制小组，每月对科内质量进行自查并有记录。（于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查）。19、建立医疗纠纷、医疗缺陷登记。避免重大医疗缺陷或医疗纠纷发生。如有发生应及时上报。20、有危重病人抢救预案，有必备的抢救设备和药品。21、每季度与各临床科室、医技科室沟通一次，收集反馈信息并有记录可查。22、“三基三严”：每年有一次基础理论、基本知识的考试或基本技能考核。23、患者对科室的满意调查90%。无医疗纠纷、医疗缺陷记录本扣4分，医疗纠纷、医疗缺陷未及时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺陷并负完全责任或主要责任，造成较

44、大经济损失扣5分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分，无危重病人抢救预案扣2分，无必备的抢救设备和药品扣2分，有设备但保养不到位扣1分，未按照规定执行沟通制度，缺1次扣1，有沟通无记录每科扣1分，分院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人，满意度每下降1%扣1分（六）治未病科质量考核标准考核内容考核方法及评分标准1、制定中医体质辨识、体检工作计划，定期做好工作总结。无计划扣10分，未按计划组织实施扣2分，未及时对半年、年度工作进行总结，缺一项扣1分。2、熟练掌握中医体质辨识的相关内容，定期培训全院职工中医体质辨识相关知识，在全院职工心中树立“治未病”理念。每月最

45、少培训一次，少一次扣2分。3、每周向主管副院长汇报工作1次，有记录。少一次扣1分。4、做好中医体质辨识系统的维护工作，保证系统的正常使用。系统出现故障影响科室工作的开展，每次扣5分。5、负责中医体质辨识宣传资料收集、制作，做好中医体质辨识的宣传。未按规定时间制作、更新宣传资料扣2分。6、定期组织开展“中医体质辨识”相关义诊工作。每月至少跟基层指导科一起下乡义诊两次，少一次扣3分。7、做好全县居民中医体质辨识数据库，协调各部门组织每年一次的中医体质辨识普查工作。每年年终考核，未完成工作计划，取消评优资格，并在当月考核中扣除10分8、对居民中医体质辨识结果进行及时准确的数据录入，保证数据库数据的准

46、确性。数据录入不及时扣1分/次，录入不准确扣0.5分/次。8、根据中医体质辨识结果，对患者进行用药指导。用药指导不到位一次扣1分9、做好体检工作。1、提前2天以上，做好团体体检前准备工作（了解体检单位、人数、体检项目、健康服务需求，提前填好相关资料，拟定工作人员调配方案，检查体检设备设施状态），告知须协同工作部门。无体检前工作安排记录，扣2分，资料不全，缺一项扣1分，未提前2天通知到相关科室扣1分。2、热情接待来检者，工作认真负责，耐心答疑。如有投诉，10分钟内介入现场调查，未介入扣5分，每延迟5分钟，扣1分，30分钟内给予答复，未做到，每延迟5分钟扣1分。 3、体检结束后七天内为受检人群收集

47、检查结果，建立健康档案，保管各项检查资料，并向单位领导或受检人反馈体检结果。对结果异常者采取相应健康干预措施。每延迟一天收集资料，扣2分，资料不全，每少一份结果扣1分，未建立健康档案每人次扣1分，健康档案信息不全，缺一项扣1分，未及时反馈体检信息，每延迟一天扣1分，未对结果异常者采取干预措施，扣2分/人次。4、要经常与体检单位保持联系，提供必要的健康咨询。无长期联系，扣2分。10、科室人员分工明确，团结协作，及时总结工作经验，优化工作流程。1、科内管理制度健全，人员分工及职责明确。制度不全，缺一项扣1分，有制度，一项未落实，扣1分。2、未及时总结工作经验，优化工作流程，提高体检服务质量，无相关

48、记录，扣1分。11、遵守医院各项规章制度，严守劳动纪律。优化服务态度与工作环境，服务投诉零发生。发生患者投诉事件，一次扣2分。12、完成领导交办的各项任务，配合其他职能部门完成需本部门协作的工作。完成领导交办各项任务，配合其他部门完成需本部门协作的工作。拒绝接受任务，扣5分，未在限定时间内完成，每延迟1天扣1分，应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣2分，顶撞上级，态度恶劣，扣10分。五、医技科室质量考核标准（一）放射科考核标准考核内容考核方法及评分标准一、依法执业1、所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师。签发报告医师资质不符合要求，每份报告扣1分。二、服务水平2、普通放射和CT2

49、4小时有医师值班，提供247天急诊服务。3、急诊30分钟内出报告，平诊两小时内出报告。不能提供24小时服务扣5分。出报告时间不符扣3分/次。三、质量管理（一）制度3、建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实，在每次科主任例会上收集临床意见，整改措施到位。集体阅片、病例讨论制度缺1项扣2分，1项制度未落实扣3分，每缺一次会议扣2分，整改措施不到位扣2分。4、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。未按规定执行扣2分/次。5、有“危急值”项目表，相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人

50、员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。无“危急值”项目表，扣3分。现场抽查本部门人员，一人次不知晓扣3分。记录不完善扣3分。6、建立质量管理组织及工作制度，科室每月进行一次科内质量自查（于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查），并召开一次质量控制会议，参加全省质量控制会议。缺管理组织扣2分，无质量管理制度扣2分，缺科内质量自查扣5分，缺席全省质控会议扣1分。7、明确各类检查质量评价标准。缺一种质量评价标准扣2分。8、建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量。缺一类质量控制流程扣2分，未执行流程扣5分。9、普通

51、X线甲片率70%，CR、DR、CT甲片率95%，废片率1%，图像质量符合要求。一种甲片率每降低1个百分点扣1分，一种废片率每增加1个百分点扣1分。10、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救用的药品器材应急状态完好，科室人员能熟练使用抢救用的药品器材和紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。开展急诊造影剂过敏及心肺复苏培训，人人掌握造影禁忌症及过敏休克与渗漏处理知识及措施等。无紧急预案、紧急器材扣2分。一人对相关急救知识不熟悉每项次扣2分。11、抢救绿色通道畅通。抢救绿色通道不畅通扣5分。(二)报告书写12、建立影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以

52、上（含主治）医师审签(非正常工作时间除外)，报告及时，报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式，无漏诊、误诊、过诊，无病变部位错误，并提供打印报告。缺制度扣10分，未按规定审签扣1分，一份报告单书写不规范扣1分，有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分，急诊CT、X线检查报告超过30分钟扣1分/张。（三）介入治疗13、建立并严格执行介入室工作制度，建立并严格执行介入诊疗技术规范。制度或规范每缺一项扣1分，制度、规范不落实扣2分，介入治疗适应症、禁忌症把握不好每例扣1分，介入治疗不规范每例扣4分，介入病历书写不规范每份扣1分，导管导丝重复使用全扣，内置耗材病历中未贴标签每份扣1分。（四）防

53、护14、定期对放射诊疗设备及其相关设备进行检测、校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求（每年对放射设备进行放射性能、计量检测1次、放射环境评价1次）。放射警示标识醒目，X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；放射工作人员必须接受放射防护培训，定期进行个人计量监测（每季度一次），定期健康体检（每12年1次）。机房、设备未检测或检测未达标以及人员未培训各扣1分，放射工作人员未按规定进行体检扣1分，无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣1分。（五）人员要求15、放射诊断医师有医师资格证、注册证及相应岗位上岗证。放射技术人员本专业或者临床专业中专以上学历，相应岗位上岗证。无医师

54、执照单独发报告，扣5分，缺少相应证书一项扣1分。四、科室管理16、定期按要求完成放射诊疗许可证、辐射安全许可证的审核校验工作；有质控计划，科主任是质量控制与改进的第一责任人。有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。有医疗安全（不良）事件报告。有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。有科内设备的日常维护及保养，发现问题及时报修。未按时校验扣1分，缺少一项制度、流程、预案扣3分。无计划扣2分，未按规定执行沟通制度，每缺1科次扣1分，有沟通无记录，每缺1科次扣1分，设备但保养不到位扣3分，未及时报修扣1分。17、

55、建立医疗纠纷、医疗缺陷登记。避免重大医疗缺陷或医疗纠纷发生。如有发生应及时上报。无医疗纠纷、医疗缺陷记录本扣2分，医疗纠纷、医疗缺陷未及时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺陷并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失扣10分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分。18、沟通制度。每季度与门诊各科、临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。无记录扣2分。19、“三基三严”：每年有一次基础理论、基本知识的考试或基本技能考核。院级三基考试考核不及格扣2分/人，有一人次不合格扣1分。20、临床对科室的满意调查90%，患者对科室的满意调查90%满意度降低一个百分点扣1分。21、落实设备使用登记制度，购进金额50万每月对所用设备进行成本效益分析一次。每月无分析扣1分。（二）功能科考核标准1、B超室考核标准考核内容考核