肾衰与透析的中枢神经系统并发症

1、肾衰及透析患者的中枢神经系统并发症,.,1,病例,梁XX，男，26岁，因“双下肢、颜面浮肿，解泡沫尿1月余，呼吸困难2天”于2016-07-12入肾内科。 2016-06-12行肾脏穿刺活检术，诊断为“1.肾病综合症II型新月体型肾小球肾炎2.慢性肾功能不全3.轻度贫血4.高尿酸血症”。 患者出院后自行停激素约1周，并自服“中药民间偏方”约6天，2天前开始觉呼吸不畅感，觉心悸休息后无缓解，遂来我院，急诊查肾功能肌酐CR1514mol/L，血K9.57mmol/L。,.,2,入院后行紧急血液透析治疗，7-12至7-13予CRRT进一步清除毒素、清除过多水分治疗，予纠正水电解质酸碱紊乱。24小时床

2、边CRRT共超滤11200ml液体。 7-14因“突发言语不能5小时”转入我科。 考虑肾病综合征血液高凝状态导致脑梗塞可能，急行脑血管介入动脉溶栓治疗，术中未见血管狭窄或梗塞。,.,3,7-14行CRRT治疗，超滤8000mL，16小时。晚患者恢复言语。 7-15再次不能言语，数小时后再次恢复言语。,.,4,.,5,诊断：透析失衡综合征 7-16后患者症状无反复，7-18转回肾内科。,.,6,肾衰和透析患者的神经系统并发症,.,7,1、尿毒症性脑病,尿毒症性脑病（uremic encephalopathy）可继发于急性肾衰和慢性肾衰 ICU内急性肾衰的患者尿毒症性脑病发病率占20%,.,8,急

3、性与慢性尿毒症性脑病,.,9,发病机制,内生胍类（包括肌酐、胍、甲基胍和琥珀酸胍）被证实具有神经毒性。 肾病终末期：水溶性的、非蛋白结合性的胍类在血中含量升高10-100倍，与尿素一起自由通过脑和CSF室。 胍类兴奋NMDAR，抑制GABAAR。 高甲状旁腺素造成灰白质钙升高，致EEG改变。 体液和细胞免疫炎症对小血管屏障的破坏。 假性神经递质、尿少导致的容量过负荷、电解质紊乱、低钠血症、代酸、肾性贫血等。,.,10,临床表现,可从轻度意识模糊到深昏迷或全身性抽搐。,.,11,诊断,临床表现+实验室检查+治疗后快速好转 注意血肌酐水平可能会相对低（如恶病质、肝硬化等导致肌肉减少），血尿素水平受

4、到营养状况和最近进食蛋白质的影响。 鉴别诊断：除外缺血或出血 影像学：非诊断必须 脑萎缩、皮质或皮质下高信号（局部水肿）、PRES、双侧基底节区对称性T2/FLAIR高信号等。,.,12,脑电图：有助于诊断和评估严重程度及病程。 轻度肾损患者，EEG轻度不对称 急性肾衰患者，48小时内出现异常频率变化 慢波与低电压常见 额叶可见阵发性和波或三相波 脑电图改变与脑病程度平行 慢性透析治疗过程中EEG可变为正常 腰穿CSF检查用于鉴别诊断,.,13,治疗,肾脏替代治疗 大部分尿毒症脑病的症状可在肾脏替代治疗后内天内缓解 EEG和急性影像学改变也可通过透析逆转。 透析可改善但不一定能完全消除急性或慢

5、性肾衰患者的CNS症状。 清除毒素、治疗高血压和水潴留、改善代谢性酸中毒 EPO等红细胞刺激剂，目标10-12g/dL。,.,14,透析指征,.,15,2、透析失衡综合征,1962年首先报道，严重尿毒症患者在透析期间或透析后立即出现的中枢神经系统症状。 考虑与渗透压梯度造成的脑水肿有关，命名为透析失衡综合征（dialysis disequilibrium syndrome, DDS）。,.,16,发病机制,尿素能自由通透细胞膜，在血浆和脑组织间保持平衡。 血透清除尿素，降低了血浆渗透压，形成了血浆与脑组织之间的渗透压梯度，脑组织中有大量水分进入形成水肿。 pH值的改变也起到了一定作用。,.,1

6、7,临床表现,常发生于首次透析治疗期间或治疗后立即出现。 危险因素：尿素175mg/dL（相当于尿素氮20.82mmol/L），高龄，小儿，原有中枢神经系统疾病等。 腹透患者少见。 轻症：头痛、不宁腿、肌肉痛性痉挛。 重症：血压升高、意识模糊、抽搐或昏迷。,.,18,透析患者抽搐的可能病因,.,19,治疗,轻症常为自限性。 重症伴抽搐的患者可用5ml 10-20% NaCl推注。 缓慢、逐步地纠正尿素水平是预防的关键。 可用小透析器 并流模式 控制流速150-200mL/min 严重水潴留患者，改透析为简单超滤 高风险患者，选用腹透,.,20,3、Wernicke脑病,三主征：共济失调、意识模

7、糊和双侧眼动障碍，往往不同时出现。 MRI：中脑导水管、丘脑高信号。 血硫胺素（Vit B1）水平下降。 治疗：硫胺素 500mg iv tid X 2天，qd X 5天；硫胺素 100mg po qd 维持。,.,21,4、出血与缺血,硬膜下血肿 血透患者硬膜下血肿发生率高于常人20倍。 与尿毒症性血小板功能障碍和使用抗凝剂有关。 多为自发性血肿。 需要早期发现、早期治疗，但即使及时治疗，30天死亡率也可达到40%。,.,22,颅内出血 除了以上的因素外，顽固性高血压也是一个重要因素。 出血后的患者，进行血透和腹透结局没有差异。 轻度GFR下降患者缺血性卒中 重度GFR下降患者出血性卒中,.

8、,23,中风 缺血性卒中和TIA与肾功能下降的OR值为1.54。 腔梗发生率与肾功能下降正相关。 可能因素：贫血、氧化应激、高钙血症、高磷血症、继发甲旁亢、炎症、内皮功能异常、凝血异常和其它合并症。,.,24,5、慢性透析患者的认知功能障碍,慢性肾损是认知障碍和痴呆的独立危险因素，如详细诊断，70%的患者有认知障碍。 透析患者的认知障碍主要由血管因素引起。 MRI发现白质高信号、微出血和微梗塞。 MRS研究发现慢性肾损患者在透析期间认知障碍和代谢紊乱更明显。 痴呆：透析患者vs同龄对照，37% vs 12%。是死亡率的强预测指标。,.,25,6、透析脑病综合征,1972年首次报道，病因考虑为铝

9、中毒。 正常人摄入的铝很少被吸收，并通过肾脏排泌。 慢性肾病患者铝的排泌减少或消失，导致铝在体内蓄积。 如透析液中含有铝，也可直接进入造成蓄积。 体内90%铝与血浆蛋白结合，透析难以清除。 铝作为磷结合剂治疗高磷血症。 在肾衰终末前期，用含枸橼酸的药物会增加铝吸收，也可导致 铝中毒。,.,26,急性透析性脑病,常为透析液的铝污染，血铝浓度常为150-1000ug/L，可有多名患者在同一透析中心同时发病。 同时服用铝剂和枸橼酸钠也可出现。 去铁胺治疗（20-40mg/kg）也可导致快速、大量的铝负荷。 表现为易激惹、谵妄、肌痉挛和运动性癫痫，继而昏迷甚至死亡，此时血铝浓度可达400-1000ug

10、/L。,.,27,慢性透析性脑病,隐匿性起病，常出现透析12-24个月后。 初始症状：间歇性的语言改变、运动性失用和疲劳。可能有肌阵挛和偶尔的癫痫大发作。 进展期：语言障碍和构音障碍。 终末期：痴呆、共济失调、失语、肌阵挛。 症状波动性大，透析后迅速加重。 可伴有骨痛和肌肉痛。,.,28,血铝明显升高，通常在150-350ug/L之间。 低剂量去铁胺试验：注射5mg/kg的去铁胺，血浆铝水平2天内明显升高。 EEG显示慢波改变。 不治疗大部分患者在起病6-12个月内死亡。,.,29,治疗 去除病因（含铝或枸橼酸的药物） 强化的肾替代治疗 肾移植 在高流量透析的最后一个小时静脉注射低剂量的鳌合剂

11、去铁胺（5mg/kg），每周一次用数月。血铝含量200mg/L或高剂量的去铁胺都可能加重病情。,.,30,7、药物中毒,大约半数的药物都通过肾脏代谢或排泌。 肾衰患者的经肾清除的药物都应该根据肾功能进行调整，延长的半衰期会导致药物蓄积和副作用的出现。 常用的抗生素，包括青霉素类、头孢类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等，都需要根据GFR进行调整。,.,31,胃复安：抽搐 锂剂：代谢性脑病，与ACEI类、NSAIDs和噻嗪类药物合用时更易出现。 阿昔洛韦：未调整用药时可导致昏迷；腹透患者因为药物难以被清除更易发生，应将腹透改为血透。,.,32,8、可逆性后部白质脑病（RPLS）,肾衰合并的高血压是常见病因，如使用环孢素A或他克莫司等钙磷酸酶抑制剂更易出现。 常表现癫痫、意识障碍等。 MRI表现为以后部脑白质为主的可逆性水肿，也可累及前部脑叶。 治疗：控制血压+对症治疗。,.,33,9、其它,渗透性脱髓鞘脑病 包括脑桥中央髓鞘溶解和桥外髓鞘溶解 缓慢纠正低钠血症是预防的关键 颅压升高 常见于间断透析患者。 病因不明