胃十二指肠疾病病人的护理

1、.,1,胃十二指肠疾病病人的护理,.,2,学习内容,第一节、解剖生理概要 第二节、胃十二指肠溃疡及并发症 1.胃十二指肠溃疡 2.胃十二指肠溃疡急性穿孔 3.胃十二指肠溃疡大出血 4.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 第三节、胃癌,.,3,教学目标,识记 胃十二指肠的解剖生理特点 胃十二指肠溃疡、胃癌的病因病理 理解 胃十二指肠溃疡、胃癌的临床表现 胃十二指肠溃疡并发症的临床表现 胃十二指肠疾病的处理原则 运用 胃十二指肠溃疡并发症病人的护理 胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察和护理 为重点,.,4,第一节 解剖和生理概要,胃的解剖,.,5,.,6,.,7,旅客发生紧急情况时的处置,创,.,

2、8,胃的血供,胃的血供：丰富 动脉：胃后动脉、胃短动脉 静脉：与同名动脉伴行,.,9,胃的淋巴引流,.,10,胃的神经,.,11,胃的生理,两大功能：运动、分泌 是贮存、消化食物的重要器官 混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时 胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成,.,12,十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头 分四部 球部:是十二指肠溃疡的好发部位 降部:后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口 水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行 升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志,.,13,第三节 胃十二指肠溃疡及并发症

3、,.,14,十二指肠前壁小溃疡,.,15,病因,攻击因子 胃酸、胃蛋白酶、微生物、药物等（病理性高胃酸分泌) 保护因子 胃粘膜屏障 胃粘膜屏障受损 胃溃疡、十二指肠溃疡,.,16,病理生理和分型,胃溃疡多发于胃小弯 根据胃溃疡发生部位和胃酸分泌 可分四型（1.2.3.4型） 十二指肠溃疡发生在壶腹部 球部以下溃疡为球后溃疡,.,17,临床表现,1.特点: 反复性:慢性过程呈反复发作 周期性:发作呈周期性 节律性:发作时上腹痛呈节律性 2.症状 3.体征,.,18,.,19,辅助检查,胃镜检查 X线钡餐检查 胃酸测定,.,20,处理原则,1.非手术治疗 （1）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结合

4、 （2）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药,.,21,手术治疗,（1）适应症 a、内科治疗无效者 b、发生严重并发症者:急性穿孔、大出血 c、瘢痕性幽门梗阻 d、癌变 （2）手术方式 a、胃大部切除术：毕式、毕式、胃大部切除术后Roux-en-y吻合术 b、迷走N切断术：较少用,.,22,胃大部切险术 毕式 毕式,.,23,.,24,迷走N切断术,迷走N干切断术 选择性迷走N切断术 高选择性迷走N切断术,.,25,.,26,护理诊断,1.疼痛:与粘膜受刺激有关 2.潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、残胃癌等,.,27,护理措施,1.缓解疼痛 （1）心理护理 （2）用药

5、护理 （3）饮食指导 2.预防并发症，促进康复,.,28,护理措施 ,1.观察和预防胃大部切除术并发症 a、出血、感染、倾倒综合征 b、吻合口溃疡 c、残胃癌 2.观察和预防迷走N切断术后并发症 a、胃潴留：禁食、胃肠减压、静脉输液 b、胃小弯坏死穿孔 c、腹泻：抑制肠蠕动药、饮食指导 d、吞咽困难：1-2月可缓解，必要时食管扩张,.,29,术后并发症的观察和护理,1 、胃大部切除术后 a、术后出血 b、感染 c、十二指残端破裂 d、胃肠吻合口破裂或瘘 e、残胃癌 f、术后梗阻：输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻,.,30,术后出血 1、24h内出血（凶险） 2、4-6天出血 3、10-20天

6、出血 十二指残端破裂:3-6天 原因:输入段梗阻 表现:上腹突发剧痛、发热、WBC、腹穿结果 、腹部体征,.,31,胃肠吻合口破裂或瘘：3-7天 原因：吻合口张力大、低蛋白 表现：腹痛、发热、伤口敷料被胆汁浸湿 胃排空障碍（残胃蠕动无力）7-10天 原因：1、胆汁反流（主因） 2、输出段肠麻痹功能紊乱 3、与变态反应有关 表现：胀、痛、吐食物和胆汁,.,32,术后梗阻 1.输入段梗阻:急性完全性输入段梗阻、慢性不完全性输入段梗阻 2.吻合口梗阻 3.输出段梗阻,.,33,急性完全性输入段梗阻,.,34,慢性不完全性输入段梗阻,.,35,输出段梗阻,.,36,晚期并发症 1.碱性反流性胃炎：烧心

7、、吐胆汁样液 2.倾倒综合征 早期倾倒综合征：餐后半小时出现 晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现 3.营养性合并症,.,37,健康教育,告知病人及家属溃疡病的有关知识 强调保持乐观情绪的重要性和方法 强调劳逸结合 饮食指导 学会正确服用药物 定期门诊随访,.,38,二、胃十二指肠溃疡急性穿孔 ,.,39,病因和病理,1、病因：为溃疡突破浆膜所致 2、临床病理特点： 高酸、高碱性消化液刺激化学性腹膜炎“样板强直” 消化液溢出减少 、腹膜渗出液稀释 腹痛减轻细菌侵入滋生 细菌性腹膜炎症状加重,.,40,临床表现,症状： a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后， b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹， c、

8、并有生命体征改变 感染特点：发热、休克,.,41,体征,视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失,.,42,辅助检查,X线：膈下游离气体 血常规：WBC及中性粒细胞 腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁,.,43,膈下游离气体,.,44,处理原则,非手术治疗 适应症：空腹穿孔、超过24h，腹膜炎局限，无出血梗阻 措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察 手术治疗 单纯性穿孔修补术：老年年弱、穿孔时间长 胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者,.,45,护

9、理诊断,1.疼痛：与消化液对腹膜的强烈刺激有关 2.体液不足：与消化液大量丢失有关 3.潜在并发症： 腹腔内残余脓胀：与并发腹膜炎有关,.,46,护理措施 ,1.缓解疼痛 （1）禁食、胃管 （2）体位 （3）用抗生素 2.维持体液平衡 3.预防腹腔内残余脓胀 （1）体位：半卧位 （2）遵医嘱应用抗生素、控制感染 （3）保持腹腔引流通畅,.,47,三 胃十二指肠溃疡大出血,.,48,病因与病理,1.病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂. 2.临床病理特征: 溃疡基底血管破裂出血呕血及柏油样大便休克前期或休克期表现. 血红蛋白值明显下降.,.,49,临床表现,呕血、黑便？ 失血表现： 大于400ml，

10、面色苍白、口渴、脉快； 大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降 腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进,.,50,辅助检查,纤维胃镜检查 实验室检查 血管造影,.,51,处理原则,非手术治疗 一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧 补充血容量：输液、输血 止血：药物止血、内镜止血 胃镜下止血,.,52,手术治疗,指征:1.严重大出血，短期内出现休克 2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发 3.老年患者，血管硬化，难以自止 4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔 5.胃镜检查有动脉搏动性出血的 方式：胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等,.,53,护理诊断,1.焦虑、恐惧

11、：与大出因有关 2.体液不足：与出血后血容量 有关,.,54,护理措施 ,1.缓解焦虑、恐惧：清理呕吐物 2.维持体液平衡： （1）体位：平卧位，头偏向一侧 （2）补充血容量：建立通道 （3）止血：药物或冰盐水洗胃 （4）饮食：禁食，出血停止后可进流食 （5）严密病情观察及生命体征,.,55,四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,.,56,病因及病理,病因： 幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。 病理： 梗阻初期（胃排空受阻）蠕动、胃壁 肌肉代偿性增厚 病情发展（胃排空障碍加剧）胃代偿功能、胃高度扩张 最后蠕动、胃内容物潴留 呕吐水电解质营养素损失低K低CL性碱中毒。,.,57,临

12、床表现,a、上腹不适：嗳气酸臭味 b 、突出表现：呕吐大量宿食 c 、营养不良 d 、腹部体征：胃型和胃蠕动波,.,58,辅助检查,1.胃镜检查：胃内大量食物和胃液 2.X线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查,.,59,处理原则,手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良 手术：胃大部切除术 胃空肠吻合术加迷走N切断术,.,60,护理诊断,1.体液不足：与禁食、呕吐、胃肠减压有关 2.营养失调：低于肌体需要量与呕吐有关,.,61,护理措施 ,1.维持体液平衡：静脉输液、密切观察记录出入液量 2.提供营养支持：非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠外营养液、输血等 3.完全梗阻

13、者行胃肠减压，做好术前胃的准备：术前3天每晚温盐水洗胃（300-500ml）,.,62,第三节 胃癌,我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位 50岁以上，男性高于女性 男:女2:1 死亡率为25.23/10万,.,63,胃癌病因,环境饮食因素： 幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一 癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、 遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍,.,64,病理和分型,早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌， 分三型：隆起型、浅表型、凹陷型,.,65,早期胃癌各型模式图,.,66,型（隆起型）,.,67,a

14、型（浅表隆起型）,.,68,c型（浅表凹陷型）,.,69,型（凹陷型）,.,70,2、进展期胃癌(中晚期胃癌),病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官 分四型: 结节型(肿块型) 溃疡局限型 溃疡浸润型 溃疡弥漫型,.,71,型（肿块型）,.,72,型（溃疡局限型）,.,73,型（弥漫浸润型）,.,74,型（弥漫浸润型）,.,75,病理型分型,1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒细胞癌等 特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等,.,76,临床病理分期（UICC）,T代表原发肿瘤浸润胃壁深度 N代表局部淋巴结的转移数 M代表肿瘤远处转移,.,77,转移途径,

15、1.淋巴转移 (主要途径) 淋巴结 分三站16组,.,78,转移途径,2.直接浸润 3.血行转移 ： 肝、肺、胰、骨骼 4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移 癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）,.,79,临床表现 ,症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎 体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。,.,80,辅助检查,1.内镜检查： 胃镜检查为 诊断早期胃癌 的有效方法 组织学检查： 阳性率达95%,.,81,辅助检查,2、影像学检查： （1）X线气钡双重造影

16、：86.2% （2）腹部B超 （3）CT、MRI 3、超声胃镜NEW 4、实验室检查： 隐血试验阳性,.,82,处理原则 ,早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键 手术治疗：根治性手术 微创手术：NEW 姑息性手术 短路手术 化疗：最主要的辅助治疗 其他治疗：放疗、介入等,.,83,护理评估,1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况：局部和全身、辅助检查 （3）心理和社会支持状况 2、术后评估 （1）一般情况：术式、伤口情况 （2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘,.,84,护理诊断,1、焦虑/恐惧： 2、营养失调：低于肌体需要量 3、舒适状态改变： 4、潜在并发症 早期：

17、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻 远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍,.,85,护理目标,1.病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗 2.病人的营养得到改善 3.病人感觉舒适 4.术后并发症有效预防,.,86,.,87,护理措施 ,1、缓解病人的焦虑和恐惧 2、改善病人的营养状况 3、采取有效措施，促进舒适感 4、并发症的观察、预防和护理,.,88,护理措施 ,1.缓解病人的焦虑和恐惧 2.改善病人的营养状况 a、术前（肠外营养） b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症） C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物

18、，少量多餐,.,89,护理措施 ,3.采取有效措施，促进舒适 a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位 b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物 C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠 d、止痛：度冷丁、吗啡等,.,90,护理措施 ,4.并发症的观察、预防、护理 （1）术后出血 a、病情观察：T、R、P、BP、神志 b、禁食和胃肠减压：量、色、性状观察 C、腹腔引流的观察：量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理 d、止血和输血：出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备,.,91,护理措施 ,（2）感染 a、完善术前准备：胃肠道、呼吸道 b、体位： C、口腔护理：减少细菌繁殖，1日2次 D、有效的腹腔引流：妥