心肾综合征研究进展ppt课件

1、湖南省人民医院 郭莹,心肾综合征研究进展,1,.,心肾综合征,心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官; 在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响; 心脏和肾脏疾病是最常见的两种疾病且常同时并存，当两者共存时，可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险;,2,.,2004,2005,2008,美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制”。,Bongartz “这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。,意大

2、利“急性透析质量倡议机构”ADQI “ 一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。,心肾综合征概念不断完善,3,.,心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome，CRS,心肾功能在病理生理紊乱状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能障碍。 根据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭的自然病程分为五型。,J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39,4,.,心肾综合征的分型（Ronco）,5,急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS

3、2型） 急性肾心综合征（CRS 3型） 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）,全身系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害,心 肾,肾 心,.,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,6,.,急性肾损伤,急性失代偿性心力衰竭,1,急性冠脉综合征,2,心脏外科手术,3,心源性休克,4,Eur Heart J，2010,31：703-711,型心肾综合征,7,.,心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制,低心排出量致肾脏血流灌注不足

4、 周围静脉压增高致肾脏充血 内脏淤血水肿至腹内压增高 神经内分泌激活，心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化 充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留 大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因,Crit Care Med,2008,36:S75-88,肾小球滤过率,8,.,Circulation. 2006;113:671-678.),CHARM Study 症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs,对象：症状性 CHF 2680例 终点：心血管死亡与

5、因心衰恶化急诊住院 eGFR 分层ml/min/1.73 m2 : 90,9,.,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,CVE随CKD严重程度而增高,AMI患者病死率随Ccr下降而增高,CKD患者CVE的风险,Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9,10,.,心肾综合征的发生率,急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍 EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人（115家医院）中18合并肾功能障碍 Acute Decompensated Heart Failure Natio

6、nal Registry （ADHERE）：105,388住院病人，30心衰病人有慢性肾功能不全史，20 Scr2mg/dl,Gregg C， Am J Med 2006：119：S17,Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442,Am Heart J 2005：149：209,11,.,1型CRS发生率,急性失代偿期心力衰竭（ADHF）导致的住院患者AKI的发病率达19%-45%。 在急性冠脉综合征患者中，AKI发生率约为9.6%-28.7%。心脏术后AKI发生率为5%-47%， 需要透析治疗的约占1%-5%，一旦发生AKI，病死率高达15%-30%。 型心肾综

7、合征 (CRS1)患者住院时间延长，院内死亡率及长期死亡率均明显升高。,12,.,1型CRS 高危因素,高龄 高血压、糖尿病、慢性肾脏病史 入院时基础SCr高 低血压、贫血 应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARB应用。,13,.,1型CRS高危因素,14,.,急性心肌梗死并发CRS1危险因素分析,回顾性分析2013年1月至2014年2月265例因AMI在湖南省人民医院就诊的265病例，根据是否发生1型CRS将病人分为CRS1组和无CRS1组，比较两组患者的临床资料，使用logistic回归分析评估1型CRS的危险因素 结果：265例急性心肌梗死患者中发生CRS1共59例，发生

8、率为22.3%。Logistic单因素分析提示年龄、糖尿病、心功能Kiliip分级、基础肌酐值、基础eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清Na+、急诊PCI、-受体阻滞剂及ACEI/ARB药物应用在两组间差异有统计学意义（p0.05）,15,.,多因素logistic分析显示 年龄、糖尿病、心功能Killip分级、左室射血分数、基础eGFR、低钠血症、前降支病变、未行急诊PCI、未使用受体阻滞剂为CRS1的独立危险因素。 结论： CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与检测，降低CRS1的发生率。,16,.,急性肾损

9、伤（AKI）诊断标准急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准AKI的RIFLE分期标准(2002),17,.,急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准,18,.,2012年3月KDIGO诊断标准,19,.,Scr在不同时间点测定结果比较,20,.,Cys-C在不同时间点测定结果比较,血2微球蛋白在不同时间点测定结果比较,21,.,NGAL在不同时间点测定结果比较,IL-18在不同时间点测定结果比较,22,.,1型CRS临床处理策略,心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病复杂； 不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； 要考虑多种可能影响因素； 对肾脏和血流动力学指标平衡的维

10、护，个进行个体化处理 去除可能诱发的因素,23,.,传统的动脉粥样硬化危险因素 是心肾功能损伤共同的因素,高血压 脂代谢紊乱 吸烟 糖尿病 老年,男性 肥胖 运动减少 绝经 左心室肥厚,24,.,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响 CRS的高危患者： 造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄,25,.,图1 急性心衰的治疗流程,急性心衰的治疗流程,26,.,CRS1型的治疗-寻找微弱的平衡,治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和利尿，导致肾脏灌注不足，肾功能恶化；保护肾功能需

11、维持一定的容量灌注，加重体循环和肺循环淤血，心功能恶化-寻找微弱的平衡！,27,.,CRS1治疗-利尿剂 与“魔鬼”伴行,改善容量过载,降低水钠滞留,控制血压,控制细胞外液容积,激动神经体液机制,电解质紊乱，血容量下降，心输出量下降，肾功能恶化，高尿酸血症,利尿剂抵抗，增加其他药物的毒性,大剂量利尿剂增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）,28,.,CRS I型治疗利尿剂,首选袢利尿剂 静脉给药 利尿剂抵抗,1. GFR30ml/min.1.73m，噻嗪类无效； 2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量40mg，20mg，1mg,定义： 当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或

12、持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血 。 原因：“利尿后钠潴留”现象； 长期使用后耐药。,利尿剂抵抗的处理,29,.,醛固酮受体拮抗剂,RALES研究：LVEF35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功能。RALES研究：ACEI+螺内酯25mg/d，全因死亡风险及心源性死亡、心衰住院风险均下降30%以上。 EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone全因死亡率降低16%。 醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率。 Cr升高2.5mg/dl或者血钾大于5.5mmol/L，ESC指南建议螺内酯或伊普利酮剂量减半；Cr升高3mg/dl

13、或血钾6mmol/L，ESC指南建议停用该类药物。Eur J Heart Fail，2008 Oct（10）,30,.,RALES研究,31,.,CRS1治疗-RAAS阻断剂,RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节 研究表明，使用ACEI/ARB类药物后血肌酐升高的亚组患者，实际获益最多，由于出现CRS而中断ACEI/ARB治疗，反而会导致心血管疾病患者的高死亡风险。因此，对于CRS患者，只要没有出现持续的肾功能恶化和高钾血症，都应继续使用ACEI/ARB类药物。 。,32,.,RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应,33,图 降低肾单位在应激情况下（蛋白质

14、负荷）排泄代谢废物的反应，类似-B通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响，保护心肌改善冠状动脉灌注,.,CRS I型治疗新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂 血管加压素拮抗剂 促红细胞生成素及铁剂,34,.,35,新活素药理作用(重组人脑利钠肽 rhBNP),CRS I型治疗新的探索,.,36,急性左心衰 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征,注意 对新活素过敏的患者禁用 对于心源性休克或收缩压90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用,新活素在心内科适用于以下患者,.,新活素对急性心肾综合征患者心肾功能的影响观察,对象：急性心肾综合征患者64 例； 对照组：30例，按照

15、现代心力衰揭标准化的药物治疗方案； 治疗组：34例在规范化心力衰揭治疗基础上加用新活素进行治疗（负荷剂量1.5g /kg+维持剂量，72h） 观察指标：患者心功能, 心脏彩超:EF、FS、血BNP、尿NGAL变化情况及两组间的变化差异，不良反应事件。,37,.,两组治疗前后各项指标的比较,两组患者治疗后各项指标均明显改善，与对照组相比，新活素组各项指标进一步改善，差异有统计学意义。两组均未见不良反应事件发生。,38,.,CRS I型治疗新的探索,腺苷受体拮抗剂 腺苷与A1受体结合：促进入球动脉收缩，降低肾血流量，增强近端小管钠重吸收管球反馈机制通过介导腺苷受体亚型 1（A1）起调节作用。 研究

16、（KW-3902，小样本试验）证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少利尿剂用量和保存肾功能方面的潜在用途。 （利尿剂抵抗）,39,.,CRS I型治疗新的探索,血管加压素拮抗剂,AVP 三种亚型： V1a血管收缩 V2肾脏对水重吸收 V3促肾上腺皮质激素分泌,选择性V2受体拮抗剂（托伐普坦）口服提升血钠显著，短期改善气短症状和减轻体重，未能降低病死率。在治疗ADHF病人合并低钠血症和/或肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还有待观察。 V1a和V2受体阻滞剂：考尼伐坦（静脉）,40,.,Int J Nephrol,2011:913029,41,.,改善呼吸困难和水肿症状 疗效肯定 改善肾功能和生存

17、率尚无定论,CRS I型治疗血液净化治疗,降低右心房和肺毛压 不激活神经激素 改善利尿剂抵抗、减少利尿剂的用量,不引起电解质紊乱 血流动力学相对稳定,符合以下两个条件即在住院后12h内应用静脉利尿前开始血液净化治疗： 1. AHF伴高血容量； 2. SCr1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效 J Am Coll Cardio,2005,46:2043-2046,42,.,急性心肌梗死合并1型CRS的治疗,有急诊介入指征应尽快急诊PCI，接受急诊PCI能降低STEMI患者CRS1发生率。 急诊PCI能通过及时恢复冠脉灌注，使残存心功能得到有效的保护，越短的门-球时间意味着越多的频死心肌被挽救，从而减少CRS1的发生。,接受急诊PCI患者AMI患者是发生AKI的高风险人群：血流动力学不稳定，造影剂用量过大，缺乏足够的时间进行充分的水化治疗,急诊PCI过程中应积极稳定血流动力学状态，采取有效保护肾功能的措施，尽量减少造影剂的剂量。,43,.,CRS I型治疗,急性心功能衰竭的治疗是根本,充分的药物治疗 辅助装置：IABP、左室辅助装置,避免医源性肾损害,急性肾衰竭的治疗：血液