静脉输液工具的选择与维护#专业知识

1、静脉输液工具的选择及维护,顺昌县医院付春英,1,专业培训,前 言,随着医学护理学的发展，从单纯的疾病护理发展到以病人为中心的整体护理，从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针、CVC、PICC、静脉输液港等各种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用掌握各种输液工具的应用、掌握更多的新技术，才能使我们更加科学有效地进行时间管理，提高工作效率，减轻病人痛苦，提高护理水平。,2,专业培训,导管分类,中心静脉导管,外周导管,3,专业培训,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 留置针 中线导管 中心静脉输液工具 CVC 隧道式CVC PICC 输液港,4,专业

2、培训,头皮针,优势 缺点 操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留 穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,5,专业培训,头皮针用途,采血 单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影） 建议留置时仅2-4小时 非刺激药物/溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围,6,专业培训,输注化疗药物禁止运用钢针注射避免选择下肢浅静脉注射化疗药物,7,专业培训,留置针用途,血液动力学监护 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留置时间72小时 溶液处于或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注,8,专业培训,外周留置针分类,开放式（导管、针

3、座） 密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）,普通型,药壶型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,9,专业培训,中线导管,长度7.5-20CM 导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部,10,专业培训,中心静脉导管（CVC）,急救期CVC 适用于急危重症、大手术 感染率高（7%） 置管操作复杂，并发症严重 隧道式CVC,11,专业培训,中心静脉导管,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素 可床边插管 留置时间受限 胸部插管危险性 要求无菌区域 插管后X-线检查 要求常规肝素液封管 通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出,12,专业培训,

4、中心静脉导管,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留管7-14天 刺激性的药物/溶液 间歇或连续的输注 以极端的渗透压或PH值治疗-TPN 血液动力学监护 需要输注大容量 多样、不相容的治疗用药,13,专业培训,中心静脉导管,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,14,专业培训,15,专业培训,16,专业培训,隧道式中心静脉导管,隧道式导管由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，体外部份导管先在“皮下隧道”内留置一部份，再胸壁部露出皮肤。 隧道式中心静脉导管在国内临床有应用非常少见，目前有少数不能建立内瘘的病人使用这种大口径导管达到长期血透的目的。 隧道式导管不直接穿刺入静脉，而是先在皮下行走一段，然后再穿刺进入

5、静脉。一般由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉“皮下隧道”内留置一部份，导管连接输液端在胸壁部露出皮肤。放置时间不确定，一般若有感染才考虑拔除，由外科手术插入，操作时应执行无菌技术。,17,专业培训,隧道式导管,穿刺的考虑因素 留置考虑的因素 要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理 有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理,18,专业培训,隧道式导管,间歇性、持续性或每日IV治疗 留置时间不定 起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度 10% 葡萄糖溶液,19,专业培训,外周植入中心静脉导管（P

6、ICC）,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达1年 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 10% 的葡萄糖溶液 静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,20,专业培训,PICC经外周穿刺的中心静脉导管,BD福彼乐TM,21,专业培训,22,专业培训,IV Access , Where are we now?,Health Care Worker Safety,Patient Safety,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),23,专业培训,24,专业培训,25,专业培训,输液港,间歇性、持续性或每日IV治疗

7、长期留置 发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 10% 葡萄糖糖溶液,26,专业培训,输液港,考虑插管 考虑留置 有胸部插管危险 无菌区域 置管要求外科处理 要缝针 最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 有可能脱出缝针口,27,专业培训,静脉输液工具的应用,头皮钢针 2-4 Hours 留置针 72-96Hours 中等长度导管 2-4 Weeks 外周中心静脉导管 2-4 Weeks - Year 中心静脉导管 2-4 Weeks 输液港 1-5Year,28,专业培训,合理选择输液

8、工具的原则,满足输液治疗的需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,29,专业培训,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95ml/分 肘部及上臂静脉 100-300ml/分 锁骨下静脉 1-1.5L/分 上腔静脉 2-2.5L/分,30,专业培训,药物的评估,渗透压 正常人体血浆渗透压：280-290 高渗性液体：药液渗透压340 临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液,3

9、1,专业培训,药物的评估,PH值 正常人血液的PH值=7.35-7.45 PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小 PH 9为碱性，PH4为酸性 临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂 高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液,32,专业培训,常见药物的PH值,钾 4.0 异丙嗪 4.0 多巴胺 2.5-4.5 万古霉素 2.5-4.5,33,专业培训,PICC的维护,什么是PICC? PICC又称:外周中心静脉导管 是Peripherally Inserted Central Catheter的简称 -导管尖端位于腔静脉,34,专业培训,PICC的应用情况,在国外:PICC已应

10、用20多年 -新生儿病房、家庭治疗中心、急救中心和ICU 在国内：1998年开始进入中国市场，2000年以前呈缓慢增长，主要在大城市应用较好，如北京、上海、南京等地。 在省内：2003年初PICC在福建医科大学附属协和医院、厦门中医院开始应用，南平市第一医院2006年开始此项技术。,35,专业培训,开展PICC的目的和意义,由于导管尖端位于中心静脉，此处的血流量大，当高渗液体及刺激性强的液体输入时有足够的血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。 PICC置管对病人来说减轻了因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，而且不限制日常生活活动，提高输液时舒适度，提高生活质量。,36,专业培训,开展PICC的

11、目的和意义,对护士来说：使用PICC后可减轻静脉输液工作量，更科学地安排时间，真正做到以病人为中心的整体护理，避免刺激性药漏出皮下造成护理缺陷的发生。现PICC受到越来越多医护人员和病人的欢迎，正以前所未有的速度在临床上应用推广。,37,专业培训,PICC的适应范围,长期静脉输液或缺乏血管通道倾向的病人 输注刺激性药物如化疗药 高渗或粘稠性液体如甘露醇、TPN等 家庭静脉输液治疗 可用于化疗泵、镇痛泵等压力输液,38,专业培训,PICC的禁忌症,缺乏外周静脉通道不能确认血管 穿刺部位有感染或损伤 乳癌根治术后患侧臂的血管 即往有在预定置管部位有放射治疗史，静脉血栓史，外伤史，或血管外科手术史

12、不配合的病人和严重出血性疾病的病人置管时应慎重,39,专业培训,穿刺静脉,贵要静脉 粗、直、短、静脉瓣少由此放置 头静脉 前后接近一样粗，且高低不平，进入锁骨下静脉时有个角度，导管容易反折入腋静脉或颈内静脉 正中静脉,40,专业培训,PICC穿刺术后护理措施,1、做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教工作 2、保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24h更换一次敷料，以后每周常规更换敷料次（敷料可以每周更换一次），敷料不粘或污染时，应及时更换,41,专业培训,42,专业培训,PICC穿刺术后护理措施,3、更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴 时应顺着导管的方向往上撕，以免拔出管,43,专

13、业培训,PICC穿刺术后护理措施,4、保证管道通畅，注意正压封管。限用 20ml注射器进行脉冲式封管。 5、正压接头每周更换一次，治疗间歇期每两周更换一次。 6、输液后正压脉冲式封管，治疗间歇期每天一次。,44,专业培训,PICC穿刺术后护理措施,、合理安排输液顺序（如持续长时间输注粘稠性液体时，中间应用于生理盐水冲洗导管，脂肪乳类的高浓度液体最好不要最后滴注），输液结束时，可用注射器抽生理盐水作“一冲一停”连续的脉冲式冲管，禁用以下的注射器冲洗导管及推注药液。,45,专业培训,PICC穿刺术后护理措施,、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或 病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。 、

14、拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度；拔管后24h内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。,46,专业培训,Difficult Removal拔管困难-1,静脉痉挛 导管置入时间过长和静脉壁粘附。 静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静 脉的刺激。 感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀 导致拔管阻力。 输注冷注射液 病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管痉挛。 导管壁与血管壁移动方向相反,47,专业培训,Difficult Removal拔管困难-2,血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起。这种痉挛不会持续很久,最终会松弛下来。 在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛应用X-RAY探知导管目前位置。 拔管时应稍用力但用力要均匀。,48,专业培训,Difficult Removal拔管困难-3,对静脉部位进行20-30分钟的湿热敷后再尝试拔管 如果第二次拔管还有阻力，则应将导管固定好12-24小时后再次尝试拔管。 有文章报