中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南

1、弥漫大b细胞淋巴诊治指南,临沂市,简介,近年来，弥漫大b细胞淋巴瘤（dlbcl）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。 为提高我国临床医生对dlbcl诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考esmo dlbcl指南，结合我国实际情况制定了此指南。,dlbcl的统计学,dlbcl是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。 其发病率约占nhl的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国dlbcl占所有nhl的4

2、5.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。,目录,1、dlbcl的定义 2、 dlbcl的诊断、分期及预后判断 3、 dlbcl的治疗推荐,dlbcl的定义,弥漫大b细胞淋巴瘤(dlbcl)为侵袭性大b淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,dlbcl的临床特征,可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性 稍多见于女性 淋巴结肿大 40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器 多为临床iii-iv期,dlbcl,who的2008年分类中，根据组织形态学改变将dlbcl分为： 中心母细胞型 免疫母

3、细胞型 间变型 特殊的少见亚型如纵膈大b细胞淋巴瘤、血管内大b细胞淋巴瘤和富于t细胞/组织细胞型等。,2008 who将dlbcl分为三大类型,两种交界性(灰区)淋巴瘤： 有dlbcl和伯基特淋巴瘤中间特点的b细胞淋巴瘤 有dlbcl和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的b细胞淋巴瘤,2008 who分类凸显四大特点,不同类型的dlbcl在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。 分子学或免疫组化亚型与预后相关：gcb亚型的预后好于非gcb。 表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了dlbcl的发生。 列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。,

4、目录,dlbcl简要介绍,dlbcl的诊断、分期及预后判断,dlbcl的治疗推荐,dlbcl的发生,干细胞,前b细胞,b1细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心dlbcl,非生发中心dlbcl,生发中心和非生发中心dlbcl的基因谱系,生发中心b细胞,记忆细胞,浆细胞,“童贞细胞”,dlbcl的病理诊断,典型的免疫表型： 泛b细胞表型：cd45+、cd20+、pax5+、cd3- 生发中心型dlbcl：cd10+或bcl-6+，irf4/mum1- 非生发中心型dlbcl：cd10-、irf4/mum1+

5、；或bcl-6-、irf4/mum1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或部分切除活检 粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、pcr技术等 应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视,dlbcl的分期,lister ta et al. j of clin onc 1989;7(11): 1630-6,dlbcl的体能状态评分,dlbcl的预后判断-临床ipi,国际预后指数(ipi),年龄调整的国际预后指数(aaipi),年龄： 60岁 体能状态评分： 2分 ldh： 正常值 结外受累部位： 2个 疾病分期： iii或iv期

6、,适用于年龄60岁的患者,体能状态评分： 2-4 ldh： 正常值 疾病分期： iii或iv期,the international non-hodgkins lymphoma prognostic factors project. n engl j med. 1993; 29:98794,目录,dlbcl简要介绍,dlbcl的诊断、分期及预后判断,dlbcl的治疗推荐,dlbcl的治疗前评估,病史 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 体能状态 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ecg、ldh、2-微球蛋白 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受

7、侵 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部ct 肝、脾、腹膜后、盆腔b超或ct 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部ct 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑mri 有条件者可以pet-ct替代ct,疗效标准 (非pet-ct),*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定cr疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。,cheson bd et al. j clin oncol 1999; 17:1244,修正疗效标准 (含pet-ct),spd，最大垂直径乘积之和,cheson bd et al. j clin oncol 200

8、7;25(5):579-86,修正疗效标准 (含pet-ct),spd，最大垂直径乘积之和,cheson bd et al. j clin oncol 2007;25(5):579-86,dlbcl的治疗历程,fisher ri, et al. n engl j med 1993; 328:10026,美罗华问世前，dlbcl的标准方案为6-8周期chop，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。,2000年以后，随着美罗华的引入，r-chop极大提高了dlbcl的生存率，成为了dlbcl的治疗金标准。,dlbcl的分层标准,预后较

9、差,aaipi=1 和/或伴大包块,13%,年轻 (60 岁),老年 (60岁),dlbcl患者的一线治疗推荐,老年dlbcl患者的一线治疗推荐： 8r+6chop14/chop21,年轻（60岁）dlbcl患者的一线治疗推荐： 预后良好的年轻患者 6r-chop21 (aaipi=0, 无大包块) 预后欠佳的年轻患者 8r-chop21;同时伴有大包块在 (aaipi=1和/或有大包块) 此基础上加受累野放疗；或r- acvbp方案， 年轻高危患者 目前尚无标准方案，推荐r- (aaipi2) chop的基础上增加药物或给 药密度以提高疗效，完全缓解 后型自体造血干细胞移植,对于老年患者（年

10、龄60岁） 考虑6-8r-chop治疗。 对于其中超高龄（80岁） 若无心功能不全，则推荐6r-minichop21 若存在心功能不全，则慎用阿霉素。 。如为睾丸弥漫大b细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗,cns预防治疗,高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或ldh升高的患者，有cns复发的危险。 睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受cns预防治疗。,复发/难治性dlbcl,30%的dblcl患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差,复发/难治性dlbcl的治疗推荐,拟行干细胞移植的患者,一线治疗

11、方案,r-chop:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松 r-剂量调整epoch:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素 minichop:利妥昔单抗+减剂量的chop (1/2_1/3) 左心功能不全的患者一线方案 r-ceop(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松) r-cdop(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松) 一线巩固治疗：治疗后达cr的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。,二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案,并发症的治疗,1、中枢神经系统侵犯的防治： 存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是ldh升高且由2个或以

12、上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射mtx+_ara-c或33.5g/m全身性mtx作为预防；若患者同时存在cns实质受累则考虑行全身mtx加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4-8次鞘内注射mtx+_ara-c+33.5g/m全身性mtx. 2、心脏毒性的防治 主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。adm在450-550mg/ ，epi低于900mg/,thp低于900mg/，米托蒽醌小于140 mg/,3、乙肝病毒再激活 使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起hbv的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。 在治疗前应监测hbsag,若阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测hbv各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。,dlbcl的随访,血常规、肝肾功能、ldh、2-微球蛋白、ecg、肝脏、胰脏、腹膜后b超、胸片或c