ARDS于ppt课件

1、急性呼吸窘迫综合征 与多器官功能障碍综合征,Acute respiratory distress syndrom ,ARDS 吉林大学第一医院 于振香,And Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS,急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 （ALI and ARDS),Definition,ALI/ARDS是指由非心源性的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury ALI）,重度的ALI即为ARDS 基本病理改变为呼吸膜损伤肺水肿、透明膜形成换气障碍呼吸窘迫、顽固性低氧血症,误吸 吸入有害气

2、体 肺挫伤 放射性肺炎 重症肺炎 Wound Drug Shock Metabolisis 大量输血 重症胰腺炎 其它,Pathogeny,化学因素,物理因素,肺外因素,生物因素,肺内因素,Mechanism and pathologic physiologic feature,各种疾病,多核白细胞激活,单核巨嗜细胞激活,释放炎症介质,细胞因子,激活补体、纤溶系统,激活免疫及凝血系统,肺损伤,Mechanism,急性肺损伤,毛细血管内皮受损,毛细血管通透性增强,肺泡II型细胞损伤,肺泡萎陷,肺不张,液体渗透,肺表面活性物质减少,肺水肿,pathologic physiologic,肺水肿肺不张

3、,缺氧,白细胞、血小板聚集 收缩活性物质释放 纤维蛋白栓子形成,肺血管收缩阻塞,血流量减少,肺泡通气不足,通气/血流比例失调 弥散功能障碍,严重低氧血症 呼吸窘迫,pathologic physiologic,呼吸窘迫发生机制：,低氧血症,颈动脉体、主动脉体 化学感受器,刺激呼吸中枢,过度通气,肺充血、水肿,毛细血管旁J感受器,呼吸加深、加快,呼吸窘迫,pathologic physiologic,Pathology,广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成 三个阶段：渗出期、增生期、纤维化期 大体观察：肺呈暗红或暗紫红，可见水肿、出 血，切片有液体渗出，又称“湿肺”。 镜下：肺间质及肺泡水肿、出血、

4、透明膜形成， I、II型肺泡上皮受损,低倍,高倍,Clinical manifestation,起病情况： 大多数患者ARDS的症状多在原发病过程中出现，易误以为原发病加重。 一般认为症状大多在原发病病程的天内出现，半数在h内。,Symptom 呼吸困难，呼吸频率次/分 咳嗽并咯血水样痰 病人可有烦躁、神志恍惚或淡漠、昏迷 Sign 发绀：口唇、指甲床乃至全身紫绀 肺：早期不明显。中晚期可闻及湿啰音,Examination,Chest X-ray,血气 PaO2： mmHg PaO2/FiO2： 正常值400-500mmHg ARDS200mmHg ALI 300mmHg 可见各种酸碱平衡失调

5、,床头肺功能监测 PAWP测定 Swan-Ganz导管测PAWP: 正常值： mmHg ARDS时PAWP12mmHg 急性心源性肺水肿时PAWP18mmHg,Diagnosis,有发病的高危因素； 急性起病，成进行性呼吸窘迫，呼吸频率次/分 血气指标ARDS-PaO2/FiO2200mmHg ALI- PaO2/FiO2300mmHg 胸片示：肺纹理增多，边缘模糊片状影。 PCWP18 mmHg或临床排除急性左心功能不全,Distinct Diagnosis,与肺不张、气胸、急性肺栓塞等鉴别 与心源性肺水肿鉴别,有心脏病史 卧位呼吸困难加重 咳粉红色炮沫痰 肺底湿罗音 强心、利尿有效,有原发

6、病史 呼吸困难与体位无关 咳血水样痰 湿罗音分布广泛 氧疗差,Treatment,纠正缺氧 及时给予高流量吸氧，一般吸氧浓度40-50%,使PaO260mm或SaO290%.当FiO20.5,而PaO260mmHg时予以机械通气。 机械通气 提倡应用PEEP：将一定容积的气体输送至肺部，吸气相呼吸道和肺泡处于正压，在呼气末直至呼气末气道开放时气道和肺泡内压仍高于大气压。,peep,优点:1使萎陷的小气道和肺泡再开放,2、增加肺泡和肺间质压力，促进肺间质,3、使肺泡张开，改善弥散功能和通气血,缺点：增加胸内正压，减少回心血量,和肺泡水肿消退,流比值,降低心排出量,注意事项：1 适当补充血容量；2

7、 从低水平开始，逐渐增加到合适水平，一般PEEP水平为cmH2O,严格控制液体入量 日出入量一般控制在入量比出量少500ml左 右。一般不宜1500-2000ml。理想补液量使PAWP维持在14-16mmHg。,液体管理,积极治疗原发病： 积极控制感染 积极抢救休克 避免输液太快 尽量少用库存血 及时的骨折复位、固定,加强营养,防治并发症 病人每日总热量维持在125.4-167.4KJ/Kg(30-40Kcal/Kg),蛋白质1-3/Kg，其余热量由糖和脂肪补足。,糖皮质激素 早期，大量，短程 甲基强的松龙 首剂：200mg 静推；之后2-3mg/Kg Q6H 静推直至拔管；然后逐渐减量。也可

8、以30mg/Kg Q6H 静推，48h骤停。 地塞米松 20-40mg Q6H 静推 48h骤停。不宜72h。也可40-50mg/d 3-5d停用,其它治疗,注意 甲强龙与激素受体亲和力比地塞米松强1倍，可首选。 使用时，如果静脉注射量250mg/次, 时间应5min 使用时，如果静脉注射量250mg/次,时间应30min 注意二重感染 预防应激性溃疡，最好同时加用制酸剂。,预后 病死率40-70%,1.下列何种血气分析变化属于I型呼吸衰竭： APaO2 65mmHg, PCO2 40mmHg B. PaO2 55mmHg, PCO2 55mmHg C. PaO2 50mmHg, PCO2 4

9、0mmHg D. PaO2 85mmHg, PCO2 55mmHg E. PaO2 75mmHg, PCO2 30mmHg,练习,2. 以上哪一项诊断是诊断ARDS的必要条件 APaCO2大于45mmHg B.PaCO2 小于60mmHg C. PaO2/FiO2小于200mmHg D. PaCO2小于40mmHg 3.以下哪项不是ARDS的病理和病理生理改变？ A肺间质水肿 B.肺表面活性物增加 C通气/血流比例失调 D.弥散障碍 E低氧血症,4男性，40岁，肥胖。因饮酒后突发左上腹疼痛，查血、尿淀粉酶升高，B超示胰腺弥漫性增大，周边积液，诊断为急性坏死性胰腺炎。治疗两天后突然出现呼吸困难，不伴发热，咳嗽，咳痰，查体：患者烦躁不安，大汗，呼吸频率