糖尿病病人术前评估课件

1、,糖尿病病人术前评估,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值1

2、0mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性尿酮阳性,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖(1),低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(2),诊断 静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(3),原因 胰岛素或磺酰脲

3、类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药 肝、肾功能不全,低血糖(4),治疗 静脉推注50%葡萄糖20ml 肌注胰升糖素0.51.0mg 静脉输入5%10%葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病酮症酸中毒(1),糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可发生。,糖尿病酮症酸中毒(2),诊断 原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7m

4、mol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,糖尿病酮症酸中毒(3),治疗 暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u），当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（34/1） 补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在30005000ml,糖尿病酮症酸中毒(4),治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常

5、，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2),诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮

6、质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3),诊断 脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达40以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4),治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右 如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴,糖尿病高渗性非酮症性

7、昏迷(5),治疗 应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒(1),临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(2),诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(3),诊断 血pH7.35，血

8、碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30% 禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛

9、素时应同时给5%葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛,心血管系统,高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变,高血压(1),研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60 新诊断的2型糖尿病38合并高血压,高血压(2),与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加 在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性

10、增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,糖尿病脑血管病变,在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加24 倍 糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病冠心病(1),与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍 在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出 在糖尿病患者中,总死亡病例的50%60%是由心血管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。,糖尿病冠心病(2),糖尿病患者发生心肌梗死

11、的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查,糖尿病冠心病(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损,糖尿病冠心病(4),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧

12、支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低,糖尿病冠心病(5),诊断 确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型,糖尿病冠心病(6),诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断 MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。,糖尿病心肌病变(1),糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病

13、变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变,糖尿病心肌病变(2),诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在 经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变 活检,糖尿病心脏植物神经病变(1),糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺

14、血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险,糖尿病心脏植物神经病变(2),诊断 确诊为糖尿病 休息时心率每分钟90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg) 约1/3易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差10次；立卧位每分钟心率差10次；乏氏动作反应指数1.1,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30% 临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成

15、病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术,气道,长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期1型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险 如果患