糖尿病病例分析最新讲义课件

1、糖 尿 病 病 例 分 析,1,学习交流PPT,教学内容和要求,复习糖尿病诊断与分型 复习糖尿病治疗 对典型的病例进行分析讨论 总结 要求掌握2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别诊断，掌握2型糖尿病诊断及治疗 熟悉1型糖尿病与妊娠糖尿病的治疗 思考题,2,学习交流PPT,糖尿病的定义,环境与遗传因素共同作用的结果 胰岛素产生减少或胰岛素抵抗 高血糖为特征 代谢紊乱综合征,3,学习交流PPT,糖尿病分类,4,学习交流PPT,1型糖尿病特点,自身免疫糖尿病 由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤所致 自身免疫反应的标志：ICA；IAA；GAD；IA2 易发生酮症，一般需依赖胰岛素治疗,5,学习交流

2、PPT,2型DM,特点：遗传因素+ 环境因素,机理： 胰岛素抵抗+胰岛素作用不足血糖升高,6,学习交流PPT,2型糖尿病特点,不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤 多见于肥胖者 较少发生酮症 较1型糖尿病有着更强的遗传易感性,7,学习交流PPT,临床表现,典型表现：多饮、多尿、多食、消瘦及疲乏 合并症表现 感染 高血脂症、高血压、高尿酸血症、高凝状态 反应性低血糖 无明显症状，仅体检或手术期发现高血糖,8,学习交流PPT,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮 症糖尿病昏迷，糖尿病乳酸酸中毒 感染,9,学习交流PPT,慢性并发症 大血管病变:冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化

3、 微血管病变 （1）糖尿病肾病 （2）糖尿病视网膜病 神经病变：周围神经病变；自主神经 病变 ； 脑神经病变,10,学习交流PPT,实验室检查,1、血糖、尿糖测定：FBS和PBS有确诊价值。 2、OGTT 3、糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白 4、血浆胰岛素及C-肽测定：了解细胞功能，鉴别DM类别 5、自身抗体：IAA、ICA、GAD-Ab、IA2 6、其他生化指标：血脂、血尿酸、肝肾功能等。,11,学习交流PPT,诊断标准,WHO（1999） FBG (空腹血糖） 7.0 mmol/L；OGTT中餐后小时血糖 11.1 mmol/L或症状随机血糖 11.1 mmol/L IGT ：OGTT中餐后

4、小时血糖 7.8 11.1 mmol/L IFG:FBG 6.0 7.0mmol/L,12,学习交流PPT,1型与2型DM的鉴别,13,学习交流PPT,治 疗,14,学习交流PPT,糖尿病饮食治疗原则,按标准体重计算热量: - 使胖人体重下降至正常 - 使瘦人恢复体重至正常 标准体重：身高（厘米）105 体重指数：体重（公斤）/身高（米2）,15,学习交流PPT,粗算法,主食固定，按体力需要，每日主食如下： 休息病人，200250克 轻体力劳动者，250300克 中等体力劳动者，300400克 重体力劳动者，400克以上 每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶250毫升，鸡蛋1个，瘦肉100克，豆制品

5、50/100克北豆腐，烹调用油1530克，盐6克 可运用食物互换法，避免饮食单调,16,学习交流PPT,口服降糖药的分类,一、胰岛素促泌剂 1、磺脲类药物 2、苯丙酸衍生物 二、胰岛素增敏剂 1、噻唑烷二酮类 2、双胍类药物 三、-葡萄糖苷酶抑制剂,17,学习交流PPT,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,18,学习交流PPT,不同磺脲类药和特点1,优降糖 降糖作用最强，持续时间长，易发生蓄积，因此年龄大的

6、心血管并发症者尽量少用，不作为首选药物。,19,学习交流PPT,不同磺脲类药和特点2,格列齐特 可降血小板聚集，清除自由基，预防动脉粥样硬化,20,学习交流PPT,不同磺脲类药和特点3,格列喹酮 5%从肾排泄，早期糖尿病肾病、肾功能正常者可用,21,学习交流PPT,不同磺脲类药和特点4,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）降糖作用显著、剂量小 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下） 低血糖事件发生率低 每日服药一次，依从性好,22,学习交流PPT,非磺脲类促泌剂-瑞格列奈,轻中度肾功能不全时无蓄积作用。92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目

7、前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,23,学习交流PPT,增敏剂-双胍类药物,作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,24,学习交流PPT,二甲双胍使用注意点,由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，故心、肺、脑、肾功能不全及休克患者忌用 老年患者慎用,25,学习交流PPT,-葡萄糖苷酶抑制剂,1、阿卡波糖(Acarbose)：拜唐苹 2、米格列醇(Miglibose) 3、 Voglibose ： 倍欣,26,学习交流PPT,-葡萄糖苷酶抑制剂副作用,消化道反应：排气增加，腹痛

8、、腹泻。 少部分病人肝酶升高，停药后消失,27,学习交流PPT,胰岛素适应症,所有非2型糖尿病 口服降糖药控制不佳的2型糖尿病 糖尿病患者伴有各种应激状态者 糖尿病患者存在急性并发症或严重慢性并发症者,28,学习交流PPT,胰岛素副作用,低血糖 过敏反应 脂肪营养不良,29,学习交流PPT,小剂量开始 根据血糖调整剂量 高度个体化,胰岛素应用原则,30,学习交流PPT,肥胖糖尿病病人治疗,健康的生活方式：饮食、运动、控制体重 控制不佳 加用： 双胍类和/或 a -糖苷酶抑制剂 若仍控制不佳加用： 磺酰脲类或胰岛素,31,学习交流PPT,糖尿病诊断,是否是糖尿病 是何种类型糖尿病 有无并发症,3

9、2,学习交流PPT,糖尿病诊断,病史 体格检查 辅助检查,33,学习交流PPT,糖尿病病史,有无多饮、多尿、多食；有无视物模糊、肢体麻木、排尿困难；有无双下肢疼痛，间歇性跛行。有无糖尿病家族史,34,学习交流PPT,糖尿病查体,生命体征； 身高；体重； 双下肢足背动脉搏动,35,学习交流PPT,糖尿病辅助检查,FBG；PBG OGTT 尿微量白蛋白 糖化血红蛋白（HbA1C）,INS，C肽 糖尿病抗体三项 血脂分析、肝肾功能、电解质 下肢血管B超 头颅MR,36,学习交流PPT,病例分析1,患者男性，44岁，因“发现血糖高5年余”入院。,37,学习交流PPT,病史采集注意项目,病史 查体 辅助

10、检查,38,学习交流PPT,病史,患者1年前体检查空腹血糖14.1mmol/L，后多次空腹血糖7.0mmol/L，无多饮、多尿、多食、消瘦。口服“拜糖平”治疗，开始血糖控制尚可，血糖78mmol/L,近一月血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L，无视物模糊，肢体麻木；无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、二便正常。,39,学习交流PPT,体格检查,查体：血压130/90mmHg，体重指数25.0kg/m2，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。,40,学习交流PPT,辅助检查,胰岛素及C肽水平正常，HbA1C:9.0% GAD Ab及ICA阴性。 甲功三项正

11、常。 尿酮体阴性。 血脂示：甘油三酯、胆固醇稍高于正常 血尿酸示：稍高于正常 尿微量白蛋白：正常范围 眼底检查：无视网膜病变 二维超声心动图示：左室肥厚,41,学习交流PPT,诊断,2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症 依据：多次空腹血糖7.0mmol/L，可确诊糖尿病；患者无明显症状，中年发病，体型肥胖，胰岛素和C肽水平正常，自身免疫抗体阴性，排除了1型糖尿病，确诊为2型糖尿病。,42,学习交流PPT,该患者存在并发症及合并症,高脂血症 高尿酸血症 心血管疾病,43,学习交流PPT,该患者治疗,嘱患者加强锻炼，糖尿病低脂、低嘌呤饮食。 予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖，科素亚逆转心室肥厚 半月后复

12、查空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L，三月后复查甘油三脂及胆固醇、尿酸正常，HbA1C6.0mmol/L.,44,学习交流PPT,病例分析2,患者，男，18岁，因多饮、多尿、消瘦2月入院。 查体：神清，消瘦，BP：120/80mmHg，心率90次/分，两肺无异常。,45,学习交流PPT,该患者的检查,随机血糖16.9mmol/L，胰岛素及C肽水平低于正常，尿酮体阴性。 HbA1C:10% GADAb，ICA阳性,46,学习交流PPT,该患者诊断及治疗,1型糖尿病 诊断依据：年轻患者，体型消瘦，症状明显，胰岛素和C肽水平低于正常，抗体阳性。 治疗：胰岛素控制血糖,47,

13、学习交流PPT,病例分析3,患者女，12岁，因多饮、多尿、消瘦15天来诊，无恶心、呕吐，无糖尿病家族史。 尿酮体阳性，随机血糖16.1mmol/L。 该患者可能为何种疾病？,48,学习交流PPT,诊断1型糖尿病酮症的依据：,（1）起病年龄小 （2）症状典型 （3）自发酮症倾向 （4）尿酮症阳性,49,学习交流PPT,针对患儿的治疗，目的是：,（1）改善症状 （2）保证正常的生长和发育 （3）严格控制血糖 （4）保证健康的心理状态 （5）防治慢性并发症 （6）防治急性并发症,50,学习交流PPT,针对该患儿的治疗方案,（1）启动皮下胰岛素治疗 （2）糖尿病教育 （3）严格饮食控制 （4）口服抗糖

14、尿病药物，如二甲双胍 （5）积极静脉补液 （6）卧床休息,51,学习交流PPT,针对该患儿的胰岛素治疗方案,（1）多次皮下注射胰岛素 （2）预混胰岛素治疗 （3）静脉滴注小剂量胰岛素 （4）胰岛素泵持续皮下输注胰岛素,52,学习交流PPT,妊娠糖尿病定义,本病特指在妊娠期间发生的糖尿病。妊娠前原无糖尿病，妊娠期多数在妊娠中期及后期出现的持续高血糖，与已患有糖尿病的女患者妊娠不同,53,学习交流PPT,诊断标准,在妊娠2428周，行50g葡萄糖筛查试验（不需空腹），若口服葡萄糖1h血糖7.8mmol/L，可排除。若服后1h血糖7.8mmol/L，再做75gOGTT,其界值：空腹5.1mmol/L

15、，口服75g葡萄糖后1小时：10.0mmol/L，2h:8.5mmol/L，血糖值达到或超过上述3个界定值的2个，即可诊断妊娠糖尿病,54,学习交流PPT,病例分析4,某女，29岁，孕4月，体型肥胖，既往无糖尿病病史。50g葡萄糖后1h血糖7.8mmol/L，再做75gOGTT，血糖值：空腹6.2mmol/L，口服75g葡萄糖后1小时：11mmol/L，2h:9mmol/L。 该患者是何种疾病，需予哪些治疗？,55,学习交流PPT,该患者诊断及治疗,诊断：妊娠糖尿病 治疗：诺和灵30R每天2次注射 效果：半月后空腹血糖5.6mmol/L, 餐后2小时血糖6.2mmol/L,56,学习交流PPT

16、,病例分析5,患者女，30岁，因“妊娠4月，体检发现血糖升高1周”来诊。否认糖尿病病史，既往无特殊病史。为确诊患者有无妊娠糖尿病，最准确的检测是： （1）50gOGTT检测 （2）检测糖化血红蛋白 （3）75gOGTT检测,57,学习交流PPT,经检查75gOGTT,空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L,明确诊断为妊娠糖尿病，其最佳治疗方案: (1)饮食控制的基础上服用二甲双胍 （2）因孕妇及胎儿需加强营养，无需饮食控制 （3）注射人胰岛素 （4）合理饮食控制和运动锻炼,58,学习交流PPT,该患者分娩后糖尿病的治疗可能会出现,（1）胰岛素需要量减少 （2）不需要药物治疗血

17、糖即恢复正常 （3）仍存在糖调节受损 （4）终身患有糖尿病 （5）需在产后第612周行75gOGTT检测 （6）胰岛素需要量不变。,59,学习交流PPT,低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症 胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发生低血糖的风险很大 老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖,60,学习交流PPT,发生低血糖原因,胰岛素或磺脲酰类过量 减少、延迟或忘记进食 活动增加 过量饮酒(尤其空腹时),61,学习交流PPT,低血糖处理,清醒的病人，可让其口服碳水化合物 意识不清的病人，50葡萄糖40ml静脉推注。一旦清醒，就可进食碳水化合物。 如怀疑低血糖，应测定血糖，

18、如不能测定血糖，应按低血糖处理,62,学习交流PPT,病例分析6,某女，80岁，因家人发现神志不清2小时入院。既往有糖尿病及高血压病史。查体：神志不清，BP：140/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。口角不歪。心肺无异常。四肢肌力检查不配合，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 头颅CT示：两侧基底节腔梗。 该患者可能是何种疾病？需做哪些检查治疗？,63,学习交流PPT,该患者诊治,测血糖0.89mmol/L，即予50%GS40ml静推，10%GS静滴后神志转清。追问病史，患者两天前在当地医院因发现血糖高，予口服优降糖2.5mg po tid 。 该患者诊断：糖尿病伴低血糖症 依据：老年患者，有口服优降糖史，有神志不清症状，血糖低于2.8mmol/L 治疗:低血糖改善后，予达美康40mg po bid,血糖控制良好出院。,64,学习交流PPT,糖尿病视网膜病变,视网膜病变分为增殖性和非增殖性，后者可黄斑水肿而失明 病人从诊断起应每1-2年扩瞳检查视力和眼底。 有视网膜病变，需做荧光血管造影并评价其严重性