高血压急症 首都医科大学附属同仁医院

1、高血压危象的处理策略及静脉降压药物的比较,首都医科大学附属同仁医院 付研,目 录,高血压危象的概述及治疗思路 急诊常见高血压急症的治疗策略 静脉降压制剂的选择及对比,高血压危象 (Hypertensive Crises),高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。 是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。,高血压亚急症(仅有血压升高/伴轻微临床表现),高血压急症 (血压升高伴急性/进行性靶器官功能障碍/ACC),分类,定义和分类,高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重 升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内

2、（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。,高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。,说明： 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,流行/ 发病率/ 死亡率,流行: 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1% 研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症， 发病率/死

3、亡率 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定,流行/ 发病率/ 死亡率,高血压急症(HE)和亚急症 (HU) 占所有急诊患者的3% 在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5% 与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。 在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1,一个内科急症单元 14,209例患者 1634例 有内科急症或危症 其中27.4% 为高血压危象 临床实践差异巨大,Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. Zampaglione B, et

4、 al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.,需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）,高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重 高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血,高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰； 急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后,高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全； 肾移植后的严重高血压,儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停

5、用降压药引起的血压反跳,子痫,外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做 紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止,严重的鼻衄,1,2,3,4,5,6,7,8,8,高血压急症靶器官损害临床表现,脑血管意外 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴

6、有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症-Urgencies,5,4,3,2,1,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压,围手术期高血压（如近期的择期手术）,近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg， 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据,血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状 且无急性靶器官损伤证据.,妊娠高血压,高血压急症的病理生理,发生机理,血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系,应激 升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,高血压危象诊断三要素,血压上升的幅度,降低血压

7、的紧迫性,13,高血压危象的临床评估,临床评估： 询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估,目的鉴别：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症,14,询问病史,寻找血压异常升高的诱因 高血压药物治疗和血压控制程度情况 明确有无非处方药物用药史 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,15,血压异常升高常见诱因,停用降压治疗（较大剂量中枢降压药） 心力衰竭，肺部感染 急性尿潴留 急慢性疼痛 精神因素，惊恐发作 服用拟交感

8、毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）,16,体格检查,仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等,评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,准确测量血压,17,实验室检查,常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质K 、肝肾功能

9、） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI,18,高血压急症危险程度评估,针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面： 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。,高血压的分级和危险分层,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,住院-临床密切监护，生化检查 -考虑

10、其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留,-休息数小时 -血压监测,等待眼底检查和脑影像学检查,神经系统表现,伴脏器受损 高血压急症,不伴脏器受损 高血压亚急症,逐渐口服 降压药治疗,寻找血压异常升高的可纠正原因,心脏病表现,速效降压药治疗 一般为注射剂,确诊后对症治疗,针对靶器官予以相应保护治疗,收缩压或舒张压显著升高 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg,高 血 压 危 象 鉴 别 诊 断 及 处 理 流 程,21,高血压急症治疗流程图,26h内将血压降至约160/100110mmHg,心衰,主动脉夹层,高血压急症,建立静脉通路 血压、心电监护,血压速降至安全,静滴抗高血压药

11、物,快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因,治疗基础病，去除诱因,靶器官损害的专业治疗,1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,急性脑血管病,介入或溶栓,药物治疗,脱水+手术降颅压,2448h逐步降低血压 达到正常水平,血压监测23天,逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗,手术,逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防,子痫,必要时终止妊娠,ACS,治疗原则,*高血压急症 在急诊抢救室或ICU监测下 立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目标:脑血管病变 一般稍高于正常值上限 心血管病变 一般应达到或低于正常上限 *高血压

12、亚急症 可用口服降压药，24 -48h 达到安全水平,23,高血压急症-降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,高血压急

13、症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟； 第二步时间是机动的，要根据具体病情决定； 第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours,25,高血压急症-治疗的注意事项,注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等,26,急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,高血压急症-后续管理,27,静脉降压药物-应用原则,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或

14、静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗,控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度,合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,目 录,高血压危象的概述及治疗思路 急诊常见高血压急症的治疗策略 静脉降压制剂的选择及对比,急诊常见高血压急症的治疗策略,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。 可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 有脑水肿和颅压高的症状：弥

15、漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,高血压脑病,高血压脑病,脑水肿和微小出血，脑调节功能异常,定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下 的精神错乱,案例-高血压脑病,52岁男性 过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄, 高血脂，过度劳累，大量吸烟。 检查: 血压 210/130mmHg 言语混乱, 眼底检查视神经乳头水肿 右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升 ECG LVH 脑CT 白质弥

16、撒病变 高血压脑病,案例-高血压脑病,治疗 进入急诊抢救室 开始静脉注射乌拉地尔25 mg +NS10ml 稀释后,在5 min 内静脉缓慢注射 根据血压改用乌拉地尔50100 mg +250 ml 液体中,以0.20.6mg/ min 速度维持静脉滴注,开始的3个小时后，血压下降到190/100mmHg,转归 乌拉地尔减量0.10.4mg / min 5小时内神经症状转变 住院后第3天改为口服药方案 第5天时没有改变-血压控制正常,急诊常见高血压急症的治疗策略,主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的 降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 60-75次/分 即使在病人有心

17、、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,急性主动脉夹层,急诊常见高血压急症的治疗策略,受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。 血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗,急性主动脉夹层,急诊常见高血压急症的治疗策略,由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。 原则；镇静、防止抽搐、立即降压 镇静、防止抽搐 可首选10%硫酸镁10ml

18、加5%GS 20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应 降压治疗 当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。 注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。,子痫和先兆子痫性,既往史 糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年，心房颤动10年。,急诊常见高血压急症的治疗策略 重症心力衰竭,患者张某，男，68岁，退休,症状 间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，

19、纳差。,腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）,案例重症心衰,血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音,心界向两侧扩大。心音低钝，心率128次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音,查体,超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退 ，EF35%。,案例重症心衰,生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/

20、L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。,血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。,心电图：心房颤动，心室率128次/分，ST-T改变,辅助检查,对于疑似HF患者的诊断流程图,2012ESC,1、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。 2、肾性贫血，血色素60g/l 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率128次/分 4、顽固性高血压，难治性水肿,案例重症心衰,胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建

21、议超声检查除外心包积液。,案例重症心衰,2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,利尿降压是关键,重症肾性贫血？,复杂病例2 利尿剂如何使用,稀释性低钠血症补钠 如何补钠,降压药物的选择 平稳，改善肾循环，双通道排泄,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病情分析,重症肾性贫血？,复杂病例2中什么是心衰的 始动因素,哪些情况又是心衰出现后的 继发改变,如何寻找治疗的 突破点,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,监测血浆K+, Na+和肾

22、功能（每1-2天一次） 每日体重的变化 注意维持电解质平衡,利尿剂,严格限制输液量(250ml/day) 积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过600mg/日）白蛋白小心使用。 积极降压，选择适宜应用的降压药物 纠正电解质紊乱，监测电解质变化. 纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸,治疗策略,安全的双渠道排泄：,肝脏排泄,肾脏排泄,代谢产物,药代动力学特征,亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全 亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无生物活性和毒副作用 老年肾功能不全患者使用更安全,严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mml/h 间断补

23、充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调 呋噻米静脉负荷40mg后200-600mg持续泵入 。,控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min， 可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。,强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱0.5/日持续静脉泵入,12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h Bp降至130/80mmHg HR维持在85次/分 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 275umol/L 临床症状改善,应用促红素及补充铁剂纠正贫血,治疗,各种高血压急症的降压治疗要点, 高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流

24、的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。,急性脑血管病,正常人和高血压病人的脑血流量自动调节,脑血流量,正常人,高血压病人,60mmHg 120mmHg 160mmHg,平 均 动 脉 血 压,脑血管病病人,各种高血压急症的降压治疗要点,急性脑血管病,美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年),缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗， 下列情况应给予降压治疗：,收缩压220mmHg或舒张压110mmHg， 间隔3060min重复测量， 血压仍然较

25、高者；,伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动 脉瘤的患者；,使用溶栓治疗的患者,升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压 药物，以免减少脑灌注,中国缺血性卒中指南（2010）,准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密观察血压变化。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复使用降压药物。,中国出

26、血性卒中指南,中国指南推荐: 血压 200 /110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180 /105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；,目 录,高血压危象的概述及治疗思路 急诊常见高血压急症的治疗策略 静脉降压制剂的选择及对比,理想静脉注射抗高血压药的特性,保护GFR和肾血流量 没有或很少的药物相互作用 很少加重相关的并发症 有效平稳降压 减少低血压“打过头” 不需持续的血压监控和经常剂量滴定 没有急性耐受性反应 方便易于操作 安全无

27、毒性代谢物，减小交感神经兴奋作用 多种剂型可用于短期或长期,56,高血压急症常用静脉注射药物,急诊临床可获得的 常用静脉降压药 硝普钠 乌拉地尔 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓 艾司洛尔,高血压急症静脉注射用常用降压药-1,高血压急症静脉注射用常用降压药-2,各类常用静脉降压药物比较,59,60,硝普钠,优势：起效快，作用时间短、降压作用明确 硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量 在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流 硝普钠氰化物蓄积 通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性 AMI后早期应用病死率增加(13 周时， 24.2% vs 12.7%). 由

28、于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层,CHEST 2007; 131:1949-1962 Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 Drugs 50(6): 991-1000,1995,61,作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉 优势 扩张冠脉作用明显 缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2. 颅内压高、青光眼禁用 3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大,由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症,仅推荐用于- 高血压合并ACS,JNC VII. P

29、aul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ，Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512,异山梨醇酯或硝酸甘油,62,尼卡地平,双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB） 作用机制； 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动

30、脉 优势：1. 起效快，515分，作用持续46小时 2. 血管选择性强， 冠脉的扩张大于外周血管 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌 及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量 缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用,63,地尔硫卓,非二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间510min，半衰期1.9h 较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。 具有负性肌力和负性频率（双重性）,64,艾司洛尔,心脏选择性超短效阻滞剂 60秒内起效，作用持续1020min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能 适合于术中术后高血压,亚宁定概述,【药品名称】 通用名称：盐酸乌拉地尔注射液 商品名称：亚宁定 (Ebrantil) 【规格】 5ml:25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。 【适应症】 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。 用于控制围手术期高血压。,65,作用机制 中枢和外周,66,中枢作用,外周作用,乌拉地尔,降低动脉收缩压和舒张压,交感神经节,NA:去甲肾上腺素,亚宁定作用特点,