不良事件案例考核.ppt

1、,请听题.,2020/7/11,1,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。 1.该不良事件类型应为_，定性为_，伤害程度为_。我院跌倒护理不良事件报告工作指引要求科内组织跌倒不良事件分析讨论：I/级不良事件应在_内报告护理部并组织科内讨论；/

2、级不良事件应在_内组织讨论。,答案：跌倒不良事件,不良事件,四级24h,72h,请听题.,2020/7/11,2,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。 2.发生跌倒后，当班护士应当如何处理？根据案例所提供的信息，患者此时跌倒评分可能为_分，

3、至少_评估一次.,答案：坠床/跌倒应急预案 10，每周，病情变化时立即重新评估,岚风殇- 美人心计 问世间情为何物-待我穿越古代灭了数学浅默淡殇玩偶、亦罢旧梦难回 _袂吏.莎士比亚妲语嫣独酌伊人泪墨羽倾炫十里荒凉胭脂泪伊人梦寐勿语陈世美笙歌念汐蝶衣铁娘子泪映愁悠肠浮生梦。三生缘奈何桥。落雪听梅韵华镜中池。-暮色伊人。梦醉为红颜丶半醉慵容 -丶暗弹相思泪魂归何处 残冬醉离殇、女中豪杰狸猫换娘子葬泪花末雨纷霏轻影映红窗凡尘清心。红尘一场梦。饮血如醉。江山画以剑之名千羽幻画子入戏烟锁重楼人花亦醉青瓷如水。烟雨梦兮暮年古稀琴伤_无知音清影觅。移梦别嫁留君醉。生死轮回梦东方百年不败沫离伤花朱唇点点醉。荒

4、城旧日蹲个马桶也能穿越友情岁月 *爱情颠倒定律陌 离殇花凌若别离醉梦乱言一枕凉生离恨天半曲弦铩折月煮酒薇复古.,若兮悲胭脂血。一页纸鸢、千念花兮以城空陌初寒上丶散茑捩,千年之恋枯叶蝶的伤。梦千年之恋捞月亮的人醉卧美人x1萧兮 两梦三醒雾隐失落天。穿越不了的光年墑以光年 摇曳幽姿花似雪梨花落心扉陌殇、怀素_断桥残影长夜对残烛汝勿离。浠协落埖轻情倾城半面泪妆眷卿三世忆兮,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆

5、线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。 3.请您说出跌倒不良事件的上报流程,请听题.,2020/7/11,3,请听题.,2020/7/11,4,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行

6、下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。 4.为了防止再次发生跌倒事件，我们可以做哪些努力？ （从“人、机、物、法、环”分析）,答案：1、提高危机意识，告知患者/家属跌倒的风险及防范措施； 2、从人、机、物、法、环等环节落实跌倒教育预防和预防跌倒措施。,请听题.,2020/7/11,5,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教

7、。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。 5.术后第16天，患者诉食欲减退，腹胀，全身乏力，四肢麻木，排尿困难，测得指尖血糖12.8mmol/L。急查血生化示：血K+2.7mmol/L，此时患者可能出现_。它的观察与护理要点是_,答案：低钾血症。 1.观察：低钾表现，注意神志、呼吸及心电图变化，有无肌无力、呼吸肌麻痹、肠麻痹及软瘫等； 2.治疗与护理： 静脉补钾：禁止静脉推注钾；见尿补钾：尿量30ml/h或500 ml/d方可补钾；滴速勿快；补钾速度不超过20mmol/h(0.75g/h)；静滴的钾浓度不可超过0.3%；每

8、日钾生理需要量为3-6g。做好疼痛护理和静脉炎的预防 口服补钾 饮食：指导患者多食肉类、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。 减少受伤的危险：卧床休息，防跌倒防坠床，给予ADL补偿。,请听题.,2020/7/11,6,患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，

9、造成截肢伤口皮肤撕裂。 6.遵医嘱抽血急查送检后，检验科电话示：血钾2.7mmol/L,作为接到电话的护士，您该如何处理？,答案：危急值报告与处理护理工作指引,请听题.,2020/7/11,7,接到危急值电话后医生口头开具医嘱NS 500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。 7.该不良事件类型属于_，定性为_。发生该不良事件的原因有哪些?,答案：给药错误，隐患事件,原因：1.非抢救时段执行口头

10、医嘱；2.护士操作执行时未认真落实三查八对；3.带教未按规定执行有关，即带教时让实习同学独立操作,请听题.,2020/7/11,8,接到危急值电话后医生口头开具医嘱NS500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。 8.请您说出“三查八对”的内容和对病人进行身份确认的方法,答案：1.三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用

11、法。 2.运用至少2种以上方法对病人进行身份确认：核对床头卡：核对姓名、床号、住院号；核对患者：询问患者的姓名，昏迷患者查看手腕带并询问家属或陪人。,请听题.,2020/7/11,9,接到危急值电话后医生口头开具医嘱NS500ml+15%Kcl 1.5g ivgtt。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。 9.从该不良事件中我们得到了哪方面的警示?,答案：1.非抢救时段不执行口头医嘱； 2.严格执行用药四个环节双人查对：医嘱转抄、摆药、

12、加药后、给药（高危药物、输血务必床边双人核对）； 3.摆药、加药、给药环节药品核对时注意：（1）核对药品、输液卡与瓶签信息是否一致，不要忽略对输液瓶自身标签信息的关注（2）发现瓶签/输液卡字体模糊时，须重新核查确认并纠正（3）名字相近易混淆的患者应有特殊标识区分 4.明确老师在不良事件中的主体责任，严格落实带教制度与学生入科导航教育，并结合科室特殊性梳理科室“学生不能单独执行”的高危药品或操作； 5.接瓶时核对关键点：（1）两种方法两种信息确认病人身份（关键之关键，切勿省略）（2）核对输液卡、瓶签信息是否一致（包括姓名、药名、剂量、速度等）,请听题.,2020/7/11,10,病人，男，65岁

13、，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，经查无造成粘膜损伤，患者神志清。 10.该不良事件类型为_，定性为_,应在事件发生后_内填写护理不良事件上报表并报告,答案：非计划拔管，未造成后果事件，24h,请听题.,2020/7/11,11,病人，男，65岁，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，患者神志清，经查未造成粘膜损伤。 11.为何夜间是非计划拔管的高发时间段？,答案：1）患者：夜间迷走神经兴奋，缺氧和二氧化碳潴留较清醒时明显，易发生大脑缺血缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，发生一过性认识混乱而发生非计划拔除胃管。 2）护士：夜间人力资源较白天少，护士巡视不到位，经验不足有关，未能及时发现胶布潮湿松脱致固定不牢。,请听题.,2020/7/11,12,病人，男，65岁，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，经查无造成粘膜损伤，患者神志清。 12.如何避免患者再次非计划拔管的发生呢？,答案：1、留置胃管病人应在置管前做