脊髓拴系综合征手术治疗#专业参考

1、脊髓拴系综合征,神经外科 李子强,1,专业参考,正常脊髓圆锥位于L2、3以上水平者占98%；位于L3水平者占2%。,2,专业参考,脊髓栓系综合征（TCS）：各种原因牵拉压迫脊髓圆锥使其缺血缺氧而产生的大小便失禁、双下肢感觉运动功能障碍、畸形等征候群称为脊髓栓系综合征 。属于脊髓的发育性异常。 圆锥低位，但无双下肢、足及大小便异常者称为脊髓栓系(tethered cord TC)。,3,专业参考,1.脊膜膨出（meningocele） 脊膜而无神经成分超出椎管 2.脊髓脊膜膨出（myelomeningocele） 神经组织（神经根或部分脊髓）和脊膜一起凸出 3.脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyel

2、omeningocele） 脂肪组织与脊髓一起生长并凸出 4.脊椎裂(脊髓纵裂),4,专业参考,脊髓圆锥低位（位于腰3以下） 终丝增粗（终丝直径大于2mm) 脊髓在脊膜囊中背移 可合并腰骶部脂肪堆积或终丝脂肪瘤、脊椎裂、脊柱侧弯、硬膜囊膨大、脊膜膨出等其他畸形。,MRI表现,5,专业参考,6,专业参考,7,专业参考,脊髓拴系,8,专业参考,终丝直径2mm即为异常增粗。正常终丝在MRI上不能被发现，如果在MRI上可见明显的终丝影像，即证明终丝有增粗。矢状位可观察到终丝紧张，横断面则对终丝的细节有很好的了解。正常的终丝柔软而有弹性，对脊髓牵拉有缓冲作用，增粗纤维化或受脂肪浸润的终丝则失去了这种缓冲

3、作用。,9,专业参考,原发性TCS,脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群 常见病理因素 （1）增粗并纤维化的终丝 （2）腰骶部脂肪瘤 （3）脊髓纵裂 （4）脊髓脊膜膨出 （5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿,10,专业参考,继发性TCS,手术：最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关 炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎 创伤：脊柱脊髓损伤,11,专业参考,12,专业参考,13,专业参考,TCS主要表现,进行性腰骶髓下运动神经元损害 排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁 下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失 严重者可出现失神经溃

4、疡、Charcot关节 进行性肌肉无力、肌萎缩 继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩 个别患者上神经元损害表现,14,专业参考,15,专业参考,TCS临床诊断,腰骶部中线部位有皮肤异常 脊柱侧弯等畸形 不明原因的进行性排尿功能异常 下肢肌肉萎缩、关节畸形 体检时无意发现脊柱裂 CTM或MRI等检查以明确诊断,16,专业参考,17,专业参考,确诊四个条件,（1）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减 退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等 （2）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常水平。 大多数学者将圆锥低于L12间隙定为低 位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下 缘定为低位。 （3）脊髓牵拉病理因素

5、：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜 膨出、椎管内手术和炎症等。 （4）终丝紧张增粗：直径大于2mm,18,专业参考,脊髓拴系综合征分度,按照影像学表现分3度,19,专业参考,手术适应证,（1）诊断病理因素明确 （2）脊髓功能良好或残留部分功能 （3）进行性脊髓、神经功能损害,20,专业参考,手术禁忌证,（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或 改善脊髓功能者 （2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形 损伤者 （3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未 能得到控制者,21,专业参考,手术要点,腰骶背部正中纵行切口 椎板暴露应从健康椎板开始 显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈 解除硬膜外

6、压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织,22,专业参考,手术入路方式,23,专业参考,24,专业参考,应具备基本条件,脊髓拴系的基本知识 熟练的显微外科技术 齐备的显微外科器械 术中诱发电位仪监测,25,专业参考,探查神经组织,脊髓圆锥和各神经前、后根 诱发电位监测下松解粘连 无法分辨，不应强行分离 可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连,26,专业参考,明确硬膜与脊髓神经关系,在显微镜下进行 从正常脊髓处开始 逐渐向脂肪瘤分离,27,专业参考,脂肪瘤处理原则,避免脊髓和神经损伤 尽量解除脊髓压迫和粘连 使脊髓圆锥与硬膜间游离,28,专业参考,脂肪瘤的处理方法,整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘

7、连轻 显微器械小块剔除：瘤体与神经交织 大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密,29,专业参考,30,专业参考,终丝的处理,判别脊髓和终丝的接合部 诱发电位仪或神经电刺激仪终丝 切断，结扎紧张粗大的终丝 有效：切断后脊髓圆锥位置度上移,31,专业参考,32,专业参考,术中诱发电位监测概要,术前检查以观察神经受损情况 全麻后诱发电位仪表现 松解粘连前或切开硬膜持续监测 诱发电位峰值下降1/2，停止松解,33,专业参考,特殊情况处理,脊髓纵裂： 解除纵隔与脊髓粘连、压迫 切除骨性和纤维性纵隔 切除：骶尾囊肿、畸胎瘤,34,专业参考,35,专业参考,36,专业参考,硬膜囊处理,切除膨出、膨大硬膜囊 重建宽

8、大完整硬膜囊 冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血 马尾神经排列整齐。,37,专业参考,重建硬膜囊,目的： 建立屏障 防止脑脊液流失 使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环 防止术后粘连和发生再拴系,38,专业参考,重建硬膜囊,方法 缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补 使用硬膜移植物如 同种异体的硬膜 Gore-Tex膜等 硬膜漏洞，缝合修补,39,专业参考,手术并发症,1.脊髓、马尾神经副损伤 2. 术后再拴系 3.脑脊液瘘 4. 术后硬膜内外感染,40,专业参考,脊髓、马尾神经副损伤,表现 感觉、运动丧失 尿潴留、大小便失禁 下肢失神经溃疡 Charcot关节,41,专业参考,脊髓、马尾神经副损伤,因素 术中脊髓的牵拉 结构不清所致误伤、脊髓血运障碍 再灌注损伤 术后未能及时使用脱水剂,42,专业参考,术后再拴系,表现 脊髓拴系综合征 进行性脊髓功能受损,43,专业参考,术后再拴系原因,关闭硬膜前未充分止血 未彻底清除硬膜内积血块 未能将马尾神经排列整齐 硬膜内未补充地塞米松盐水 硬膜缺损较大而勉强关闭硬膜