环杓关节脱位

1、环 杓 关 节 脱 位,环杓关节的相关解剖,杓状软骨，又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。 三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。 底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭。,环杓关节 由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。 功能 - 通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节。 解剖特点- 关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。,*王彬全. 耳鼻咽喉头颈应用解剖学M. 北京：人民卫生出版社，2003：73- 74.,环杓关节脱位

2、,首先由Kerman( 1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。 国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万。,引起环杓关节脱位的原因,经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。 患者因素 操作因素 侵入性操作因素 其他,患者因素,清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位； 颈部短粗，声门暴露困难，视野不清； 年老体弱、久病衰弱、肌张力减低； 疾病引起环杓关节韧带退行性变； 终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。,操作因素,左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔； 向前脱位，镜片置入

3、过深；喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。 向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。 与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关！,操作因素,插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴； 清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管； 插管失误以及助手在胸部或喉体按压； 管芯使用不当； 在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。 气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位。,插管和拔管均有可能造成脱位！,侵入性操作,胃

4、管置入及留置,急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。 胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。,胃镜置入 TEE超声探头置入 其他 特殊插管用具McCoy喉镜(特喉) ，镜片前端可以弯起使会厌翘起，很适合于插管困难的患者，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。 外伤，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压，发病率在急诊室为31/22900。,临床表现及诊断,临床表现： 声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声 脱位的分类 解剖位置：左、右脱位 脱位

5、方向：前、后脱位； 脱位程度： 环杓关节全脱位 arytenoid dislocation 半脱位 arytenoid subluxation,诊断方法,CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜 喉肌电图 动态频闪喉镜 多层螺旋CT,动态频闪喉镜，特异性诊断 环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。 喉返神经则相反。,鉴 别 诊 断,与喉返神经麻痹( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)区分。多见于PDA患儿。 喉肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。 高分辨率CT观察杓状软骨位置是

6、否对称，也有助于确诊AS，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。 动态频闪喉镜下，观察声带有无振动。 环杓关节运动障碍者，声带振动存在，RLNP则消失。 AS并有以下特点，无声带“冲撞症”( jostle sing) 在RLNP时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。,治 疗,环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术 时机：一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。 效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经23次，且需要患者密切配合。,局麻下拨动紧密复位,向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺

7、环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨； 向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。 若发声良好或较术前明显改善 患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。 一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。,全麻下复位,以支撑喉镜暴露披裂和声门。 判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。 调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。 若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。,肉毒杆菌毒素注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置 仅适

8、用于前中杓状软骨脱位 为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉。 在手法复位后，将肉毒杆菌毒素7 5注射于复位侧甲杓肌和侧环甲肌内。 Teflon注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。,手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。 声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。,抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。 依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。,预 防,熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况； 选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气； 麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；,正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深； 注意适时适当调节患者体位；避免过度后仰； 禁忌不适当的喉外施压。,选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合。