2015-3 脑积水分流术

1、、贝尔大草原-根河，V-P搭桥手术，安徽省立医院神经外科安徽省立体定向神经外科研究所汪业汉，脑积水诊疗-对搭桥手术适应证和并发症的认识，L-P搭桥手术，V-P L-V，脑积水是常见病，多发病，医生进行诊断和治疗。 脑积水往往是其他神经系统疾病严重并发症的结果。 脑积水是一种易于学习、易懂、易于掌握的手术技术。 诊断不容易，做手术技术难。术后并发症多，无效也少，死亡率也高。 今天我们来谈这个题目-共同学习脑积水-分流术的适应证和并发症的认识和比较。 现在对脑积水有认识，有什么问题，1 .脑积水在选择诊断和治疗讨论时-为什么有认识上的分歧？ 2 .脑积水的发病机制是否很清楚3 .脑积水诊断分型治疗

2、的原则为什么不统一4 .脑积水的临床表现-简单还是复杂？ 5 .脑积水的影像表现非常复杂吗？ 6 .脑积水L-P、V-P分流后的并发症多还是知道危险的并发症7 .脑积水分流后，导管为什么会经常堵塞8 .脑积水分流后，导管通过，为什么患者的症状恶化？ 9 .脑积水要进行L-P/V-P搭桥手术，选择什么样的“型号”搭桥手术是优先的？1.0 .脑积水手术前，还有哪些地方不太清楚？脑积水的病因多-治疗的原则和方案也不统一吗？ 分流术2.L-P-分流术3.V-A-分流术4.Endoscopes-三室底分流术5 .其他分流术等.(1)病因除去术-个别闭塞脑积水除外(脑肿瘤，宫内孕.(2)csf分泌细胞术-

3、治疗效果(3) CSF外引流或V-P、L-P、V-A、分流术-目前医疗的主要方法。 一、脑积水vp分流术的适应症是什么-在选择诊断和治疗讨论时，为什么会有认识上的分歧？ 为什么每个人脑积水的诊断标准都不一样？ 还是与时俱进？ 请告诉我“共识和指导方针”。 1 .脑积水现在的诊断标准是什么？ (1)必须统一认识脑积水的定义。 (2)脑积水发病机制。 (3)脑积水的症状和生命体征-要让一盏茶认识到。 (4)脑积水的影像学特征必须正确理解脑室/环池/大脑沟/侧裂认识。 (5) .脑积水的临床试验和测定-必须进行。 (以下分别说明) -那些是主要的，脑积水的诊断标准有那些方法吗？ 1 .临床症状和生命

4、体征- a-头疼.恶心.呕吐.2.临床症状和生命体征- b-智能减退.步行障碍.尿失禁3 .临床症状和生命体征-c-视乳浮肿.4.有影像学检查方法吗？ (1)X片(2)CT片像1 )三室宽2) Evans指数3 )脑室和颅内比4 )脑室指数5 )两侧室角度，6) Huckman值7) Gado得分8 )环池，脑池压迫/消失9 )脑室缘馒头侧室体呈锯齿状MRI片像1 )大致CT 2)脑南朝梁变高3 )脑南朝梁变窄4 )脑室体不整齐呈锯齿状5 )导水管宽6 )乳头体/桥脑间距离5 .尿伊斯特穿用压力和试验(1)压力值：儿童40-110mmH20成人8.0-180 mm h20 闭塞性。 (4)老试

5、验：脑室造影、脑血管造影、酚红试验。 131 I测试，EEG灌注成像测试(5)新方法3D-CISS，心电门控制相位比较MRI电影。 (没什么意义，基本上不想淘气)6.时间PTH需要3张以上的影像，每次7-10日间隔。 iNPH必须有2张以上的影像，间隔为3-6月。 7 .年龄1.5岁以下2-50岁、7.5岁以上。、SPECT； MRI-CSF电影tap测试CSF发射； ELD； RO testcsf电阻，选择那张图进行计算和诊断？ 计算比率、1、2图都一致，、2、脑积水的影像学表现识别、识别、基础、额角扩大、侧头角扩大、三室宽、8 mm8- 1.0 mm 1.1-1.4 mm 1.4 mm、

6、三室为气球状，三室前部-疝气，导水管宽1.5mm，侧室体锯齿状，乳头体和桥脑间距离，Evans指数1.8-3.3-3.3-4.0，脑室指数1.6 1.4-1.6 0.1-1.3 0.1， Huckman值1.5 1620 2.1-2.5 2.5，Gado评分法轻-脑室大(1分)三室扩大(-2分)中-脑室大(2分)大脑沟正常(0分)重-脑室大(3分)大脑沟扩大(-2分)脑室大(0分) 3分-脑积水， 直觉法，脑室-头盖骨比：(室间孔水平脑室宽度和头盖骨内板间比) 0.23重度扩大0.3，没有发生脑积水0.13没有发生脑积水0.31，CT 0.28=MRI 0.28 CT - MRI，术前0.32

7、术后0.15-有效，有效术前0.30，搭桥术后0.30-无效，时间差： PTH需要3张以上的影像片，每次7日起为1.0日间隔。 iNPH必须有2张以上的影像，间隔为3-6月。 外伤脑积水、1、1、2、3、2、脑积水NPH、5年后MRI中NPH、3、脑积水、4、脑积水x、2 .脑积水定义：的各种原因”使脑室系统内的脑脊液增加，脑组织减少，脑室系统扩大，被称为脑积水。 非脑积水脑积水脑积水？ 是，是，是脑积水还是脑积水？ 脑积水？ 3 .脑积水的发病机制是？ 1 )直接通过蛛网膜粒子和微绒毛小孔进入v洞-CSF闭塞。 2)CSF动力学的变化-大骨瓣减压。 3 )重吸收障碍。 4 )蛛网膜破裂或/和

8、转移脱水-脑积水。 5 )从蛛网膜下腔通过脑实质微血管胶质细胞球突起(发生问题)；6 )通过嗅n鞘、筛板、鼻淋巴结。 发生问题。 7 )经脑组织直接进入血液。 发生问题。 谁是主人？ - 1). 4 )，5 .脑积水诊断分型脑积水现象分类： (1)颅内压上升量：高压性脑积水正压性脑积水(2)脑脊液循环量：闭塞性脑积水非闭塞性脑积水(交通性) (3)临床发病时间的长短：急性脑积水(1周以内)亚急性脑积水(1月以内)慢性脑积水(1月以上) (4)。 部位：脑室内脑积水引起的脑室外脑积水(5)病理大姨妈分类高压性、正压性、脑萎缩性脑积水(6)其他的分类名，1 .高压性脑积水，1，2，3，4，2 .正

9、压性脑积水，3 .脑室外脑积水，脑室外脑积水，4 .闭塞性脑积水，2 .正压性脑积水， 5 .补充性脑积水、不能分流、6 .何脑积水行V-P/L-P分流术，A. V-P分流术： (1)适应脑积水发生颅高压症(2)神经功能逐渐丧失，禁忌症：岁过去，昏迷时间长，颅内感染无抑制，CSS 手术路径有严重感染，患者有重度心肺肾疾患，哪些脑积水在进行V-P分流术，哪些在进行b.v-p分流术，具体诊断为脑积水。 切除可手术占位性病灶者除外)1)需要2.3部，提示脑室隔着1月以上的影像片扩大-脑积水已确定；2)1部影像片的时间间隔为7-14日以上；3 )脑积水指数为0.25. 4 )患者的身体状况(局部皮肤和

10、腹腔)允许手术不发热，血常规，血生化，CSF正常.c .腰大池-腹腔分流术的优势：1) .安全性高：避免了穿刺脑组织引起出血和癫痫等脑损伤风险。 2 ) .降低了分流管堵塞的发生率：将分流管置于蛛网膜下腔，消除了脑室端堵塞的危险性。 腹部穿刺置管也减少了对腹腔的干扰，减少了腹腔端闭塞的机会。3 )符合正常脑脊液循环模式：该术式使脑脊液更接近性生理流动。 4 )其他：手术费时，分流管行为短，分流管被污染感染的机会减少。 5 ) .手术多可在局部麻醉下进行，患者创伤小，恢复快。 6 ) .旁通管较短，适用于小盆友患者，避免更换旁通管。 LP分流技术明显优于VP分流技术。 d .腰大池腹腔分流术的缺

11、点：L-P分流术的并发症少见。 有报告显示，LP分流术的症状性小脑扁桃体下疝的发生率很高。L-P旁路术的一次手术成功率9.0、手术并发症发生率1.5、V-P旁路术的一次手术成功率775、手术并发症发生率3.5。 无颈/腰脊椎问题和腹部禁忌症，7 .正确认识-脑积水影像学特征： (1)脑积水X-ray影像学变化； (2)脑积水CT影像学的变化(3)脑积水MRI影像学的变化。 1 ) .脑积水X-ray的影像学变化：头变大头盖骨变薄，头盖骨缝合变宽，烟囱门打开或延迟，宝宝发展脑积水，注意：宝宝的静止性脑积水：注意：宝宝的静止性脑积水； 其他先天性畸形”之类的”脑积水(A-Chiari，贯通畸形，D

12、andy-Walker )，m，12M，静止性脑积水，贯通畸形，Arnold-Chiari脑积水， 2 )脑积水CT影像学变化：脑室扩大前角迟缓，脑室前角或周围CSF渗出呈光晕状低密度，与大脑沟变浅的大脑沟侧裂环池综合分析，与大脑沟侧裂环池综合分析，3 )脑积水MRI影像学变化：脑室扩大与蛛网膜下腔扩大不成比例的侧室三室扩大，脑南朝梁提升CSF渗透入室管膜下-光晕状，T2像与白色，大脑沟侧裂环池综合分析，导水管狭窄- 3，4 )药物可引起灰白质萎缩，药物可引起灰白质萎缩白质脱髓鞘“脑积水”，灰白质萎缩，白质脱髓鞘，白血病男3.7岁，8 .脑积水v 有危险性并发症吗？ 1 ) .支路管闭塞管(引

13、流不良)2) .支路管引流转移(支路管术后裂隙综合征)3) .支路管引流不足4 ) .支路管术后感染5 ) .支路管后癫痫6 ) .支路管断裂7 ) .支路管术后导水管综合征8 ) .支路管术后突然地死9 ) .支路管瓣啊！ (1-1)脑积水分流术后导管经常堵塞-原因1 ) .脑室内果冻样本2 ) .脑室中CSF中大量夫摇滾乐3 ) .褐色斑点状4 ) .蛛网膜腔内纤维化、颅脑外伤、SAH、脑出血、脑膜炎、开颅术后感染等无法达到的V-P搭桥手术、内窥镜下脑室CSF、 排泄物进入腹部的位置不满足标准。例如： 3 )分流管被脉络丛包围。 分流管脑室端位置不适当与闭塞的关系有：V-P分流术-分流管插

14、入方向错误，分流不良-分流泵压力高，选择V-P分流术-不适当的途径，分流管末端进入腹腔哪里最安全？ -级，引流管进入腹部也不满足基准的级，1级，2级，1-3 )脑积水分流术后，导管相通，脑室还脑积水吗？ 脑室不缩小吗？ -为什么患者的症状恶化了？ -病人睡了一夜会有头疼吗？ 考虑分流不良-分流泵选择不当、压力高、CSF不流动、感染等。 分流管型高压-80-120mmH2O中压-50-100mmH2O低压-20-50mmH2O超低压-0-20mmH2O，5速： 0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、(1-4)分流管的引流不顺畅的处理，a b .检查患者是否感染的感染可能引起引流不良，如果是这样，配合抗生素c .腹压非常高，L-P/V-A分流术(极少发生)-术后感染能治疗吗？ 1 )引起搭桥手术后感染的因素很多，如手术技术的操作途径长(皮下隧道)创伤大、手术室环境、手术时间长、手术室人数等因素可能导致术后感染。病人如果有气管切开的话容易被污染。 2 )由分流管本身引起的感染- (几乎没有) 。 防止污染、感染的处理和回避、处理