第五篇光动力学疗法

1、光动力学疗法在皮肤科的应用，什么是光动力学疗法？ 过程：中特定波长的激光照射激发组织中吸收的光敏剂，其激发状态光敏剂将能量传送到周围的氧，以生成强活性的单态氧。 单态氧和邻接的生物大分子发生氧化反应，起到细胞球毒性作用，导致细胞球损伤或死亡。 光医学的作用基础是光力学效应。 在光医学的发展历史，1900年，Raab发现了光力学反应。 1910年，Hausmann报道了血卟啉(Hp )对光动力学的损伤作用。 1960年Lipson生产血卟啉诱导体(HpD )，1966年在肿瘤治疗中应用探索性。 一九七九年、凯利用HpD-PDT治疗复发的膀胱癌，治疗后观察到病变组织坏死脱落，周围正常膀胱黏膜无损伤

2、。 1982年，国际抗癌联盟(UICC )首次将PDT主题列为第一届1.3代表大会的议题。 世界各国的许多课题组对这一技术进行了一系列的基础实验和临床研究，着手研发相关的药物和设备。 1984年，Roswell Park癌研究所从HpD中分离出高效成分，命名为photofrinII (后来商品化的photofrinII )。 此后，在世界上作为基本的光敏剂多使用photofrinII。 1986年，国际光动力学会(IPA )成立。 迄今为止，IPA已经召开了8次国际学术会议。 目前，在欧美日等许多发达国家，光动力治疗作为肿瘤治疗的新技术，得到政府主管机关的认可，在越来越多的医院成为新的例行治疗

3、手段，基础研究越来越深入，临床应用越来越广泛。 产业界也将加快新型感光药物和辅助设备的研究，满足医疗市场增长的需要。我国光动力治疗的研究起步并不晚，完成的临床病例数更是世界之最位，1980年代曾出现过研究热潮。 近年来，由于各种原因，研究规模和人员工作团队明显萎缩，基础研究和临床应用低潮。 光动力效应的基本条件，主要影响因素是光敏剂和照射光。 光敏剂：的光动力活性、光吸收特性和靶特性决定了其临床可用性和适用范围。 照射光：波长的精准性、输出稳定性和照射可靠性也是决定治疗效果的重要控制因素。 光动力效应的三要素，光增感剂照射光氧，用光化学反应只吸收光子，向不能吸收光子的分子传递能量，促进化学反应

4、，自各儿不参与化学反应，这样的分子被称为光增感剂。 伴随有氧分子参与的生物效应的光反应称为光动力反应，引起光动力反应破坏细胞结构的药物称为光动力药物，即光增感剂。 光增敏剂、第一代光增敏剂HpD是由8种成分组成的混合制剂，其有效成分主要为双血卟啉醚或酯类化合物(DHE )，占药物总量的约20-30%。 光敏素是HpD的二期精制而成，DHE等有效成分的含量在80%以上。第一代光敏化剂、光源和传导系统，初期光源：利用灯泡进行体表照射，特别是皮肤通过过滤获得所需波长的光，除去导致其他发热的光。 这种光源的缺点是光的传输、光的控制和正确度上有限制。 激光器具有单色性好、方向性好、功率大、亮度高、相干性

5、好等优点，能更有效地激发光动力反应。 激光波长在450-1000nm之间，治疗表浅的病变一般选择绿光和黄光，深部病变和肿瘤体大的肿瘤多选择红光和近红外光，激光波长应该最大限度地与选择的光敏剂的吸收峰重叠PDT应该选择大的点照射或多光路光动力治疗对激发光源的要求是，在PDT治疗过程中，吸收谱可能与最佳作用光谱不一致，即最大吸收波长不一定是最佳治疗波长。 波长越长对组织的透过越深。 波长700nm的深度接近0.8cm，800nm的光达到1cm。 光动力效应的浓淡主要取决于光的透射深度。 后者对肿瘤的治疗有意义，表面的肿瘤(皮肤或口腔内)是能够使用简单的透镜的支气管，消化管或膀胱内的肿瘤：是能够以内

6、窥镜技术将灰水晶导光纤维到达肿瘤部位的扩散装置：通过在光纤的前端设置球状或圆柱状的扩散装置，在内部填充散射价格使光向周围均匀地扩散光传输、光动力治疗中激光照射与常规激光手术的不同，常规激光手术：利用高能激光束局部高温，切开、汽化、凝固病变组织是一个简单的物理作用过程光动力治疗中的激光照射：仅起到激活光敏化剂的作用， 能量不需要太集中，不会导致照射区域明显升温，也不会导致组织热损伤，是光化学反应诱导的生化作用过程。 在光动力效应治疗疾病的反应历程、光动力治疗中，光能量转化过程中发生的单态氧和自由基直接杀伤病变细胞球，此过程中诱发的毛细血管内皮损伤和血管栓塞引起的局部微循环障碍，进一步导致病变组织

7、的缺血性坏死。 在光动力效应治疗疾病的前提下，特定的病变组织能够摄取和保持光敏剂的靶部位，易受光照射。光易感性毒性物质与细胞球的许多位置有效地结合，这些个的位置是生物分子和亚细胞器官，如腺粒体、微粒体、核等。 单态氧通过氧化膜的脂质和蛋白质的氨基酸、氧化核酸(特别是鸟嘌呤部分)达到组织损伤。感光性毒性物质结合部位、胞质膜损伤、PDT后不饱和脂肪酸被氧化，膜蛋白交联，细胞球的透过性增加，氨基酸、核、糖输送被破坏。 腺粒体是卟啉分布的主要部位，被认为是PDT损伤的重要靶器官。 微血管内皮细胞球和内皮细胞球的胶原基质，血管和细胞球损伤云同步最可能导致肿瘤组织破坏。 PDT损伤的目标是，PDT引起中性

8、白血球作用部位聚集的光增加NK细胞球的活性和数量，可能与肿瘤杀伤相关的PDT所导致的DNA损伤诱发肿瘤细胞球凋亡，改变癌基因c-jun、c-fos的表达。 光动力学的治疗是怎么进行的？概念：激光光医学(Photodynamic Therapy，PDT )，对患者注射或涂抹光敏剂的病灶部位照射激光。 在步骤、光增感剂PHOTOFRIN注射后，通常在等待4050时间后进行激光照射。 此时病变组织光敏剂浓度仍维持在高水平，周边正常组织的光敏剂浓度下降到低水平。 用该时间节点照射可以有效杀伤病变组织，减少对周围正常组织的损伤，得到最佳选择性杀伤效果。 PDT的主要临床适应证，靶组织为“薄层”结构疾病：

9、皮肤、黏膜浅表肿瘤、鲜红斑痣、视网膜黄斑变性、动脉粥样硬化和牛皮癣等疾病。 深部肿瘤和肿瘤体大的肿瘤：用特殊的照射方法解决。 光动力治疗的副作用大吗？ 光医学的主要副作用是光抗变态反应。 由于皮肤内残留的光敏剂PHOTOFRIN去除过程缓慢，患者在注射光敏剂后一个月内，应避免直射日光和强光照射，防止皮肤光敏反应。.治疗后数日内，患者治疗部位可能出现局部的暂时性反应性浮肿，这可能引起其他可能出现的副作用，如胸、背部和腹部的皮肉之苦、支气管癌患者的呼吸困难、食道癌患者的吞咽困难、膀胱癌患者的尿频、血尿等，例如发热、便秘。 光动力治疗肿瘤的优点，伤小：利用光纤、内窥镜及其他干预技术，可将激光导向体内

10、深处治疗，避免开胸、剖腹等手术造成的伤和痛苦。 毒性低：进入组织的光动力药，是达到一定浓度，经一盏茶量的光照射后才引起光毒反应杀伤肿瘤细胞球的局部治疗方法。 人体未被光照的部分不会发生这种反应，人体其他部分的器官和组织不会受到损伤，也不会影响造血功能，因此光医学的副作用小。 选择性好：光医学的主要攻击目标是光照区病变组织，对病灶周边正常组织的损伤轻微，这种选择性杀伤作用不能用其他许多治疗手段实现。 适用性好：光医学对不同细胞球型癌组织有效，应用范围广、细胞球型癌组织在放射性射线治疗、化学疗法易感性上有很大差异，应用受限。 可重复治疗：癌细胞对光敏药物无耐药性，患者多次通过光动力治疗不会增加毒性

11、反应，可重复治疗。 姑息治疗：对晚期肿瘤患者或因老年、心肺肝肾衰竭、血友病无法接受手术治疗的肿瘤患者，光医学是减轻痛苦、提高生活质量、延长生命的姑息治疗手段。 与手术配合可以提高治疗效果：对某肿瘤，先行外科切除，再进行光动力学治疗，可以进一步消灭剩馀癌细胞，减少复发机会的其他肿瘤，先进行光动力学治疗，缩小肿瘤后切除，扩大手术适应证，提高手术成功率消灭恶性肿瘤：常规治疗手段只能清除主病灶，对恶性肿瘤无力，但采用光医学全面照射的方法，消灭所有可能存在的微小病变。能保护容貌和重要器官功能：对面部皮肤癌、口腔癌、阴茎癌、宫颈癌、视网膜母细胞球瘤等，应用光医学能有效杀伤癌组织时，尽量减少发病器官上皮结构

12、和胶原心脏支架损伤，不影响创面愈合后容貌，器官外形完整光动力治疗肿瘤的局限性，光动力疗法是一种局部治疗方法，对肿瘤的杀伤效果在很大程度上取决于病变部位光照量是否一盏茶。 由于光进入组织时会因组织的吸收和散射而衰减，所以一次照射的杀伤深度和范围有限。 在使用PHOTOFRIN的光力学治疗中，表面照射630nm的红光时能够达到的选择性杀伤深度只有数毫米。 过高的接触剂量和光量难以进一步提高治疗的杀伤深度，并且有可能损伤周围正常的组织。 光医学的应用前景，光医学是激光技术、光学信息处理技术、生物光化学技术与现代医学技术有机结合的产物，是肿瘤治疗的新技术。 加拿大AXCAN生产的光敏化剂PHOTOFR

13、IN，英国DIOMED生产的630光动力激光治疗器，经美国FDA批准，可用于多种实体罹患癌症的光动力治疗。 一些新的光敏化剂和相关的新设备也相继完成了二、三期的临床试验。 在欧美等发达国家，越来越多的医院开始将光医学作为肿瘤治疗的重要手段，临床研究不断深入，应用越来越广泛。 罹患癌症具有浸润性迅速生长、易转移、易复发的特点。无论使用什么治疗手段，都很难根除肿瘤，考虑患者的生存质量。 由于其独特的优势和良好的兼容性，光医学成为肿瘤诊断和治疗的新主力，对肿瘤的综合治疗起着重要作用。今后需要解决的问题，激光医疗器械降低价格，具有便携性的激光照射时间、时间间隔和照射量将光增敏剂直接注入肿瘤内，光增敏剂

14、与对肿瘤的单克隆抗体结合后，对某肿瘤组织具有特异亲和力的治疗中的动态监测， 如监测肿瘤组织内氧浓度和血流状况的PDT与加温、微波治疗、化学疗法、放射性射线治疗、手术和免疫治疗的协同作用。 脉冲激光在美容皮肤病中的应用，激光治疗色素性皮肤病，1960 Goldman红宝石激光器文体绿宝石，Nd:YAG，色素黑色素吸收良好CO2激光，氩络离子激光色素吸收差，瘢痕形成，色素性皮肤病的激光治疗绿色激光：铜蒸气激光(511nm ) 氪络离子激光(520-530nm )脉冲染料(510nm，300ns )倍频Nd:YAG(532nm，5-10ns )红色激光：红宝石(694nm，20-50ns )绿宝石(

15、755nm，50-100ns )近红外激光绿色激光对治疗浅透皮色素性疾病的雀斑和日光性黑点有效，氧化血色素吸收好，能形成紫癜和色素沉着。 深穿红色激光，可用于治疗表皮和真皮色素性疾病，氧化血色素吸收差，不形成紫癜和色素沉着。 有利于近红外激光、渗透深色皮肤人种治疗的文体和太田痣的治疗非常有效。色素性疾病的治疗反应历程、颜色化学基：黑色素体的机械效应热弹性扩张-微爆炸吞噬细胞的作用、文体、波长选择： 532nm或755nm或1064nm治疗后立即使用冰敷， 损伤治疗后局部抗生素软膏可以减轻一般不需要系统的药品治疗的间隔： 1月以上的疗效：疗效确实注意：并非所有文体都能获得理想的疗效能量密度：从少

16、量开始高剂量时的担心：脱发和瘢痕色素沉着和文刺残留的判断，太田痣，波长的选择： 699 治疗755nm或1064nm后立即使用冰敷可以减轻损伤治疗后的局部抗生素软膏一般不需要系统用药治疗的间隔： 3月以上的疗效：疗效确实要注意：不典型的太田痣诊断，雀斑， 波长选择： 532nm或VP532或755nm治疗后立即使用冰敷可以在损伤治疗后局部使用抗生素软膏，一般不需要系统的给药疗效：疗效确实要注意：复发问题色素沉着问题雀斑类型咖啡斑和其他咖啡斑， 波长选择：治疗532nm或VP532或755nm后立即使用冰敷，损伤治疗后可局部使用抗生素软膏，一般不需要系统药物治疗效果：治疗效果需要客观评价，治疗皮肤血管性疾病的一些激光工作原理， 准连续激光铜蒸气激光(510nm，578nm 20nsec/pulse，15000Hz) Q-开关脉冲激光585nm染料激光爆破