民营医院医疗质量管理持续改进考核细则修定

1、民营医院医疗质量管理的持续改进检查和评估标准检查主要内容检查处检查和评估方法得分真实分数扣分的原因一、严格执行医疗卫生管理的法律、法规、规章、规范和常规，18组织医疗机构工作人员(医院领导、职能部门、部门负责人、各类卫生技术人员)学习贯彻医疗卫生工作的有关法律法规和临床医疗常规管理法律和法律法规查看相关信息，组织相关法律法规、部门规章和培训。5临床医疗保健常规规则查看相关信息，定期开展医务人员学习诊疗规范、常规等。5承担责任区内与医疗和预防传染病相关的传染病防治工作，并依法做好传染病报告工作管理发现甲、乙类传染病漏报，通报个别病例，降低分值第4号通知管理传染病报告有内容、程序、方法和时限4二、

2、严格按照医疗机构执业许可证批准的医学科目登记12检查医院是否按照医疗机构执业许可证批准登记的内容执业管理图像没有超出范围的业务活动。发现诊疗活动中有一个受试者超出了医疗机构执业许可证核准登记的诊疗受试者范围，单个项目被通知并减少。通知4医疗机构床位和法人数量符合医疗机构执业许可证。4把医疗机构执业许可证挂在医院的明显位置。2医疗机构执业许可证医疗机构配备有经批准的相应诊疗科目的大型医疗设备。2三、专业人员具备相应的岗位资格，严禁使用非卫生技术人员从事医疗活动。有严格的人员和技术准入制度。18医疗机构有职能部门负责专业技术人员的管理和监督管理职能部门管理和监督。2医疗机构的工作人员必须佩戴标明其

3、姓名、职务或者职称的标志管理随机现场检查。标志项目已完成。2相应的卫生技术人员资格证书临床的护理药房发现无相关医师资格的人员独立从事诊疗活动，进行个别通报，扣分圆形2发现一个没有得到护士执业证的人是独立值班的，包括作为护士工作的护士，并且该人被通知并且分数被降低圆形2发现未及时办理变更执业地点登记手续的受聘医生不得分2检查医学影像科，发现使用大型医疗设备的人员(医生、技术员和物理学家)没有卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。2查药学部，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，并单独上报，降低分数。圆形2医疗机构有专职科室人员负责管理卫生技术人员的“准入”,有健全的管理制度和工作流程，实施评

4、价、监督和检查，并建立相关档案管理有人员准入制度实施和结果的记录。2有人员准入管理文件(资质、注册执业人员名单、培训计划、流程管理等。)。2四、完善医疗机构规章制度和人员岗位责任制(12分)建立健全医疗机构各项规章制度，及时完善和修订各项规章制度，遵守相关法律法规管理查相关文件，本部门的核心制度。4管理检查医院新修订的规章制度，规章制度是否符合相关法律法规。4各级人员实行岗位责任制管理各级领导岗位责任制已经落实。4五，有一个健康的医生建立医疗质量管理机构，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题。管理建立监测系统；监控内容完整；七个委员会组成领导机构。5年初计划

5、，年底总结。5各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。5七、完善医疗纠纷、医疗事故报告制度、流程和赔偿金额登记台帐制度医疗纠纷、医疗事故报告制度、等级和责任报告流程。5管理有相关的报告制度和完整的报告流程。检查前一年的医疗纠纷、医疗事故和院长接待系统。5有奖励和惩罚制度。5有奖惩制度和执行记录5八、医疗机构主要负责人定期研究提高医疗质量和保障医疗安全工作10项定期行政查房管理行政病房每月查房两次；高校领导针对行政查房中的关键问题提出整改措施。5定期专题研究，提高医疗质量，确保医疗安全和会议制度管理医疗机构负责人有完整的季度工作计划。相关工作系统(强调常规和特殊主题)，有活动记录。5摘要：一是被

6、检查医院医疗质量管理的重点；1.2.3.4.5.6.7二是被检查医院的医疗质量管理不够；1.2.3.4.5.6.检查人：日期：民营医院临床科室质量的持续改进检查和评估标准检查主要内容检查处检查和评估方法得分真实分数扣分的原因一、科室医疗质量管理8科室主任全面负责科室医疗质量管理，定期召开有记录的质量安全区域分析会议，并进行事后监督。临床的部门科室主任全面负责医疗质量管理。2主任和护士长是有明确职责和权限的责任人。2定期召开质量和安全分析会议并保存记录。2事后有监督记录。22.严格执行医疗质量和医疗安全核心体系，做到人人知晓，人人到位50首诊责任制和工作流程。临床的有首诊负责制；首诊责任制是完整

7、和连续的。2随机抽查两名值班医生，询问他们对转诊程序的理解。2三级医师查房制度与运行病历临床的有三级医生查房制度；系统已经完成。2随机检查运行中的病历，并将系统安装到位。2随机要求住院病人了解查房制度的实施情况。1疑难案例讨论系统临床的随机选择2名值班医生，询问他们疑难病例的范围。1了解参与者和讨论前的准备工作。1查看临床科室讨论笔记本。讨论内容以标准方式记录，并根据发言者分别记录，附有结论意见。2会议系统(病历)临床、门诊和急诊治疗顾问应为首席住院医师及以上。2完成咨询单填写时间等事项。2内科和外科的一般会诊没有在48小时内完成。2紧急和救援咨询将在收到申请后10分钟内到达。2危重病人应急系

8、统、工作流程和应急记录簿临床的有针对危重病人的救援系统和救援程序。2模拟危重病人的抢救。2危重病人的抢救记录很详细。2术前讨论系统临床的有术前讨论制度，落实到位。2麻醉科术前咨询。2麻醉后随访。2作业记录和作业后记录及时，符合要求。1死亡病例讨论系统内科和外科系统死亡病人的两份病历临床的有一个死亡病例讨论系统，并且该系统是完整的。2询问两位医生关于死亡病例讨论系统的知识。2检查医疗病历书写系统病历卡病历书写管理系统；系统已经完成。3病历管理质量病历卡检查病历，根据考核病案管理质量检查表进行检查和评估。3运行病历的实时监控和管理病历卡实时监控病历和质量控制检查数据；监控工作已记录。3病历卡有病历

9、实时监控反馈汇总和反馈记录。2.5终末病案质量控制体系临床的最终质量控制检验数据、总结和反馈记录。2.5四、加强“三基”训练，提高专业技术能力(12分)对“三基三严”基本内容的认识临床的相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师进行现场测试。4三项基本训练记录。4掌握基本临床技能，体现专业技术水平和沟通能力临床的随机选择两名医生和两名护士进行现场检查，检验心肺复苏的基本理论和操作。4五、合理检查，合理用药。16合理的支票根据病人的情况，应进行合理的检查。临床的病历卡各种检查(病历)的明确指征。2分析并记录各种检验结果。2病程记录完整。2规范治疗，合理用药，严格执行抗菌素药物临床应用指导原则等药物

10、治疗原则和指南。严格输血指征，合理使用血液和血液制品。临床的抗生素分类管理有规章制度，可操作性强。1.5查看病历和处方，检查是否有使用抗菌药物的情况。1.5无菌手术中抗菌药物预防性使用规范1.5合理用药有指导原则。1.5没有类似的药物被重复使用。1仅使用与该疾病的诊断和治疗相关的药物。1药物过敏已有记录，药物不良反应有安全评价和处置意见。1无菌手术切口感染率 1%临床的不符合要求的，不得分1六个。医疗质量检查加分私立医院病房管理加分临床的每年对危重病人进行急诊治疗2死亡病例每年都会被抢救出来2每年的疑难案例讨论1每月完成4例以上，每例1床位利用率 50%，每增加10%1小结：请检查两份病历二是

11、被检查医院医疗质量管理的重点；1.2.3.4.5.6.7.8.二是被检查医院的医疗质量管理不够；1.2.3.4.5.6.检查人：日期：民营医院合理检查、合理用药和持续改进质量工作(药品)检查和评估标准检查主要内容检查处检查和评估方法得分真实分数扣分的原因一是加强药品使用基础管理，监控药品合理使用到位。20强烈的化学使用医学基础基础管理由医学东西管理由和真实的执行组织健全，有相应的工作制度药房健全的机构；有相应的工作制度；这个系统完美无缺。4本医疗机构基本用药供应目录定期制定和修订(2年)药房这家医疗机构有基本用药供应目录，定期调整。4药品监督管理委员会对本医疗机构药品管理法和医疗机构药事管理暂

12、行规定执行情况的监控药房实施监测；监控到位。3建立和实施药物选择制度(口服和注射两种药物同名)药房建立一个药物选择系统并付诸实施。3抗菌药物不合理使用的有效干预药房实施有效干预；完成相关工作记录。3临床药师的配置药房配备临床药师，不到位。3二、实施处方管理办法，加强处方规范化管理48该医疗机构的处方管理系统符合处方管理办法（试行）吗药房处方管理制度符合相关规定；可操作性强。4医疗机构合格医生的签名卡全部在药剂科存档，相关制度不完善；该系统运行良好。4麻醉药品和精神药品的处方格式和内容符合有关规定(处方)麻醉药品和精神药品处方的格式和内容符合相关要求。4处方医师有权开具麻醉药品和精神药品处方处方医师有权开具麻醉药品和精神药品处方。4麻醉药品和第一类精神药品的使用和管理符合有关规定麻醉药品和第一类精神药品的使用和管理符合有关规定。4第二类精神药品的使用和管理符合有关规定特殊处方、适应症、用途、签名或盖章符合相关规定。4不合理用药的干预药房有登记，就有干预。4麻醉药品和精神药品的