生殖细胞肿瘤-austinppt课件

1、生殖细胞肿瘤(Germ cell tumor, GCT),中日友好医院 肿瘤内科 张如艳 2014-10-21,1,.,起源,生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成 胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降至盆腔、阴囊 在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行，如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等,2,.,起源部位,生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行的部位 原发于性腺：卵巢和睾丸 原发于性腺外，多位于中线附近，

2、如松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等,3,.,起源组织类型,原始生殖细胞未分化时可发生无性细胞瘤/精原细胞瘤/生殖细胞瘤 生殖细胞未分化可发生胚胎癌 如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤 胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤,4,.,睾丸生殖细胞肿瘤,5,.,流行病学,睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明显的种族差异 在我国其发病率占男性全部恶性肿瘤的12，其中生殖细胞肿瘤占90-95,6,.,睾丸肿瘤组织学分类（2004，WHO）,起源于睾丸生殖细胞的肿瘤，占90-95%。分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。 非精原细胞瘤包括胚胎癌、绒毛上皮癌、畸胎瘤和卵黄囊瘤 来自睾丸性索/性间质的肿瘤，包括睾丸间质细胞

3、瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等 睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见,7,.,两种血清标记物,AFP是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，胚胎早期在卵黄囊内产生，之后由肝细胞及消化道产生； 胚胎性癌和卵黄囊肿瘤升高 -HCG（-human chorionic gonadotropin）是一种糖蛋白，妊娠期由胎盘合体滋养层细胞合成维持黄体活性，血清测定的是具有抗原特异性的片段。 生殖细胞肿瘤患者伴有血清-HCG升高，提示具有两种细胞的克隆，一种是合体滋养层，如绒毛膜癌；一种是合体滋养层巨细胞，常见于精原细胞瘤或无性细胞瘤，胚胎性癌偶见,8,.,9,.,分期,10,.,分期,11,.,12,.,分期（美国Ro

4、yal Marsden医院）,期 局限于睾丸，无腹膜后LN转移 期 有腹膜后LN转移 a期 转移LN直径2cm b期 转移LN直径25cm c期 转移LN直径5cm 期 有膈上LN转移或结外转移,13,.,14,.,治疗,手术 化疗 放疗 腹膜后淋巴结清扫（RPLND） 实体肿瘤综合治疗的成功典范,15,.,治疗原则,睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检 单纯手术治疗远不如综合治疗，术后根据病理、分期决定下一步治疗 精原细胞和非精原细胞瘤术后治疗明显不同 非精原细胞瘤在临床上更具侵袭性，如同时存在精原和非精原，按非精原细胞瘤治疗,

5、16,.,精原细胞瘤,I期 监测；放疗；单药卡铂 IIA/IIB期 放疗（主动脉旁及髂内淋巴结） 化疗 EP4 or BEP3 IIC/III期 预后好 EP4 or BEP3 预后中等 BEP 4,17,.,II III期精原细胞瘤化疗后,无残留病灶或残留病灶3cm；且血清标志物正常 观察 残留病灶3cm，且血清标志物正常 PET-CT（6周）阴性 观察 阳性 RPLND 或二线化疗 疾病进展（肿块增大、标记物升高） 二线或三线化疗,18,.,非精原细胞瘤,19,.,非精原细胞瘤RPLND后,pN0 观察 pN1 观察或EP/BEP2 PN2 EP/BEP2或观察 pN3 EP4/BEP3,

6、20,.,非精原细胞瘤IB IIA IIB化疗后,标记物阴性，CT检查肿物1cm 保留神经 双侧腹膜后淋巴结清扫 定期复查（2B） 标记物阴性，CT检查无残留病灶或1cm 保留神经 双侧腹膜后淋巴结清扫(2B) 定期复查(2B),21,.,非精原细胞瘤IS IIA-B S1 IIC III期 化疗后,完全有效，标记物正常 观察(IS)或RPLND 部分有效，有残留病灶，标记物正常 手术切除残余病灶 无效 二线化疗,22,.,总结,哪些患者需要术后化疗？ 化疗方案？ 哪些患者需要术后放疗？ 放疗区域？,23,.,哪些患者术后需化疗？,S+患者* （S与肿瘤大小关系不大，而与肿瘤侵犯的范围有关）

7、N3患者 （手术+放疗后的复发危险性在30%以上） M1患者 I期、N1(IIA)及N2(IIB）？,24,.,哪些患者术后需化疗？,S+患者* （S与肿瘤大小关系不大，而与肿瘤侵犯的范围有关） N3患者 （手术+放疗后的复发危险性在30%以上） M1患者 I期、N1(IIA)及N2(IIB）？,25,.,I期精原细胞瘤术后,I期精原细胞瘤单纯手术复发率达1520% 术后加辅助放疗使复发率降低至5%以下 单周期卡铂辅助化疗(AUC7)与辅助性放疗相比，复发率、复发时间及随访4年后的生存率未见明显差异,26,.,I期非精原细胞瘤,标准治疗为睾丸切除RPLND（T2） CT腹膜后LN（-）者，清扫

8、后有30%为LN（+） RPLND可明显降低远处复发（ 2-5降至0.6 ） 有高危因素者复发率在20%以上 化疗 血管侵犯（复发机率超过50%） 高增殖比率（MIB-1 score 70）* 胚胎癌成分超过50% Tumor marker增高,27,.,N1（IIA）及N2（IIB）术后治疗,精原细胞瘤： 放疗(IIA)或化疗（IIB） 非精原细胞瘤： Tumor marker 正常：RPLND or 化疗 Tumor marker 升高：化疗,28,.,哪些患者术后需化疗？,需要化疗：S+、N3、M1 选择化疗：I、IIA、IIB 有高危因素的I期非精原细胞瘤,29,.,化疗方案与疗程,常用的方案EP(VP-16+DDP)、BEP(VP-16+DDP+BLM)、 VIP(VLB+IFO+DDP). 低危的生殖细胞肿瘤患者，3周期的PEB或4周期的PE化疗 中危患者，BEP4周期的化疗 高危患者，2030转移性患者不能通过含铂方案治愈 BEP4周期化疗不能耐受BLM的考虑VIP方案或临床试验 一线化疗复发：标准解救治疗是4周期的VIP或TIP，还可考虑高剂量化疗 和自体干细胞移植,30,.,化疗方案：EP或 BEP 疗程stage+1,31,.,哪些患者术后需放疗,精原细胞瘤术后I期可放疗或化疗 精原细胞瘤术后II期需