心力衰竭容量管理中国专家建议PPT幻灯片.ppt

1、心脏病发作容量管理中国专家建议，容量超载是发展急性慢性心力衰竭(心力衰竭)的重要病理生理过程。心脏麻痹时心率输出量减少和有效循环血液容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致补偿性液体维持和再分配，中心静脉压和心室充压增加，组织间充液维持，以及呼吸困难、外周水肿等淤血症状和迹象，是心力衰竭患者住院的主要原因。2，容量超载和淤血引起的多器官生理功能异常：肺淤血引起的气体交换功能障碍，易感继发肺部感染，心肌缺血和收缩力减少，肾淤血引起的肾小球滤过率减少，肾功能衰竭，肝淤血引起的肝功能异常，肠淤血引起的消化功能障碍，肠植物移位等。因此，控制液体储备、减少容量超载是缓解心力衰竭症状、降低再生源率、提高生

2、活质量的重要措施，是治疗充血性心力衰竭的基石之一。3，尽管有容量超载的调节，但心脏病患者的容量状态复杂动态变化，因此心脏病发作的容量管理意义更广，容量管理的目的是达到个性化心脏病患者的最佳容量平衡状态。目前国内外对容量管理缺乏专家协议或指南，专家组结合国内外最新的循证医学证据和专家意见，提出了有关心脏病发作容量管理的中国专家建议。4，容量管理是急性和慢性心力衰竭治疗的关键环节之一。总体容量管理过程是：(1)准确评估容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择适当的治疗方法。(4)制定个别容量管理方案。5，容量状态评估，容量状态评估是容量管理的基础。心力衰竭的原因复杂，患者的疾病状态、体质、并发

3、症不同，容量评价的复杂性就会增加。通过多维、多维分析，应首先确定总体容量状态，并将其分为容量正常、容量过载和容量不足三种情况。接着判断容量分布是肺循环淤血，还是体循环淤血。最后分析血容量增加的成分，即红细胞和血浆容量各自所占的比重。6，1，容量状态评估过程，容量状态和容量分布评估3阶段1，根据症状和征兆初步判断容量状态。1获得详细的林爽症状：典型的心力衰竭淤血症状包括左心功能衰竭引起的肺淤血症状在劳动状态下气短(敏感度66，特定53)，夜间发作性气短或平实后干咳，休息气短或呼吸(敏感度66，特定47)，以及右心功能衰竭引起的体循环淤血症状(水肿，腹胀，纳氏)如果存在上述症状之一，则会提示容量超

4、载。完全没有淤血症状暗示容量状态正常。没有淤血症状的时候皮肤弹性下降，干燥，眼圈凹陷，表明容量不足。蒙症状的改善是对容量调节标准的直接反应。7，2对象体检：应重点评估颈静脉瘘、肝经静脉回流综合征、肺脏音、浆膜积液、肝肥大和水肿等体征。8，提示从颈外静脉露头的顶点到胸骨边缘的垂直距离，5厘米为颈静脉压力值，8厘米为容量过载(灵敏度70，特定79)。引起颈静脉压升高的其他费用量原因包括心包积液、收缩性心包炎、相对静脉阻塞综合征等。颈静脉回流证反映了容量负荷的敏感度和特异性高于颈静脉瘘。患者用高枕躺在床上，张开嘴呼吸，右手手掌轻轻贴在干部上，逐渐持续加压10 s，外静脉大怒，停止干部上的压迫后，外静

5、脉搏动点迅速下降4 cm，呈阳性。9，呼肺湿，干燥，呼吸音，呼吸类减弱等肺部淤血，中表现为心源性哮喘。湿声音大部分是细湿的声音，从肺底向上发展。部分心力衰竭患者不顾肺挫伤，作为身体补偿，可以没有湿气长音使用。，10，水肿是容量负荷最直观的评价指标(灵敏度46，具体73)，大部分是阳痿或躯干部位水肿(长期卧床)。肝或肾功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣膜功能障碍、甲状腺功能减退等疾病会加重水肿程度。长期躺在病床上的人，身体低下垂的部位出现浮肿时，要注意浮肿的程度和范围。单侧(右侧)或双侧胸腔积液，腹腔积液，包括心包积液在内的浆液渗出也是液体储备形式。11，体质量，尿液量，液体的净平衡可

6、以客观地反映容量负荷的动态变化，短期体质量大幅度增加，尿液量减少，体积过剩(液体平衡量)暗示液体持有。血压下降，心跳加快，可能是因为容量超载引起的心力衰竭，也可能是因为有效循环血量不足。静静地站一分钟，测量血压和心率，站一分钟，测量血压和心率，如果收缩期血压大幅下降(20 mmHg，1 mmHg0.133 kPa)，则表示容量不足。12，2阶段，根据检查和检查助理判断容量状态。1X线胸片：x线胸片扫描显示肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感度60，特定68)、肺泡间质水肿(敏感度60，特定73)、胸腔积液(敏感度43，特定79)、克氏线等迹象表明容量超载。13，2血液浓度指标：除了红细胞容积、血红蛋白

7、浓度、白蛋白水平、总蛋白质水平、血清钠等治疗过程中血液浓度指标不同的原因外，显示容量超载已被修正或容量不足。这些指标的绝对值与容量负荷的相关性差，动态监测指标的变化趋势有助于更临床的判断。14，3肾功能指标：血液肌酐，尿素氮反映肾脏灌注和肾脏损伤的指标，血尿素氮/血肌酐比率201，尿钠，氯浓度降低，尿中肌酐/血肌酐，尿比重或渗透压增加等暗示容量不足。15，4利钠肽指标：以利钠肽为基准，容量评价时应动态监测利钠肽水平，与患者湿体质量(容量过重时)和最佳容量相对应的利钠肽值，如急性心力衰竭住院时的利钠肽水平，出院前容量超负荷时的利钠肽水平，门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平注：容量超载不是增加钠

8、尿肽的唯一原因，消除容量超载后钠尿肽不一定减少；lination利尿肽的绝对值渡边杏采用确定容量状态的阈值，每个个体都有差异。16，5超声检查下腔静脉塌陷金志洙减少，下腔静脉直径增加，肺b线出现等提示容量过载。平均扩张器早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣速度峰值(E/e) 14暗示可能反映血流动力学淤血的左心房压力增加。17，步骤3，生成的监视评估。1中心静脉压测量：通过中心静脉管监测中心静脉压，反映右心全下，简单操作。中心静脉压的正常范围为512 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，容易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔压力等多种因素影响。监测中心静脉压应同时监测

9、心输出量和组织灌注。通过一次性测量判断中心静脉压变化趋势渡边杏。18，2浮动导管检查：浮动导管检查提供了一系列血液动力学信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压，容量状态判断困难的话，可以进行浮动导管检查。低血压和肺毛细血管楔形压力18 mmHg，肺淤血提示。19，3脉搏表示持续心输出量监测：脉搏持续心输出量监测可以在床边进行，持续，实时监测血流动力学的方法，测量反映心脏前负荷和肺水肿的指标，测量比压力指标高的容量指标灵敏度，不管胸腔内压或腹腔压力变化。但是，不能代替浮动导管检查。，20，二，血容量成分分析，血容量包括血浆容量和红细胞，心力衰竭分为三种情况。血浆容量增

10、加，红细胞量减少(真性贫血)；血浆容量和红细胞的杨怡同时增加。血浆容量和组织间液体增加，红细胞杨怡正常(稀释性贫血)。有些慢性心力衰竭患者不仅血浆容量增加，红细胞数量也增加，由于过度的利尿作用，红细胞停滞，血栓栓塞的危险增加。放射性核素标记示踪稀释法可以定量检测血浆容量和红细胞量，但既麻烦又昂贵，林爽应用较少。21，简单地说，任何评价方法都有一定的价值和局限性，临床上选择容量评价方法从简单到复杂，从创建到创建，从容易到困难，少数情况下结合多种评价方法，根据林爽指标的动态变化进行综合分析(图1)。注：每个指标评估容量负荷的能力不同。要计算各指标的灵敏度和特异性以及其他费用量或心力衰竭的影响因素。

11、注意指标的动态变化。此建议的林爽评估阶段可以根据林爽情况进行相应的更改。22，23，容量管理的目标，急性损失性心力衰竭的主要治疗目标是有效纠正容量超载，慢性心力衰竭长期保持相对稳定的正常容量状态。24，急性心力衰竭容量调节目标可以确定如下。(1)比较患者当前的体质和肌体质量，以减少差异为目标。干体的质量是淤血症状和体征出现之前的体质量。(2)尿液量或液体平衡可作为治疗对象：在评估容量负荷时，每日尿液量目标可以为3，0005毫升，直到达到最佳容量状态。保持每日出入量的负平衡约500 ml，质量下降到0.5 kg，严重肺水肿的负平衡为1 0002ml/d，可以提高到3 0005ml/d。35 d后

12、肺部淤血、水肿明显减轻后，应减少液体负平衡量，逐步切换，使存取量大体平衡。慢性心力衰竭容量调节目标以短期内体质量急剧增加或心力衰竭症状及体征增加不发生为基础。25，容量管理措施，第一，生活方式管理教育患者自我管理利尿剂及液体摄入，体重监测。如果体质持续增加(例如，第3天增加2公斤)，则会显示容量超载的消息。对尿量和体重的认识可以直接反映疾病的变化，确认心力衰竭的症状和急性恶化的征兆，并可以尽早去医院治疗。26，液体摄取量取决于环境和自身状态。慢性d期心力衰竭患者可以将液体摄取量控制在1.52 L/d，或者根据体质量设定液体摄取量，体重85公斤的患者每天摄取35 ml/kg的液体。急性心力衰竭患

13、者的液体摄取量特别是在肺淤血、体循环淤血明显的人、没有明显的低血容量因素(大出血、严重脱水、汗珠等)的情况下，最好每天在1，500毫升以内摄取2，000毫升以上。避免过量摄取钠(6 g/d)，心力衰竭急性发作及容量过重的患者，限制钠2 g/d的摄取。长期使用利尿剂时，适量补充微量元素，监测血液和钠水平，避免低钾血症、低钠血症等，适当注射钾补充剂，保持电解质平衡。27，2，利尿剂心力衰竭治疗剂中唯一能充分控制液体储备的药物利尿剂是治疗急性和慢性心力衰竭的基石之一。慢性心力衰竭患者长期维持多口腔最小有效利尿剂。对于急性心力衰竭或慢性心力衰竭患者，应在静脉中多注射利尿剂。28，1浦根利尿剂：一般来说

14、，浦根利尿剂是福罗塞米、布里梅尼、托拉塞米等(表1)，是大多数心力衰竭患者的首选药物，以有明显液体维持或肾功能障碍的患者为对象。尿布尿剂的容量和效果呈线性关系，剂量越大，利尿效果越强，严重肾功能障碍患者(估计肾小球滤过率为15 mlmin11.73 m2)需要增加其容量。29，30，furosemide口服形式生物利用率因个人而异(1090)，肠淤血吸收差异。如果没有严重的肾功能障碍，静脉推注利尿效果相当于口服形式的两倍(即静脉推注10 mg顾颉刚furosemide 20 mg)。在液体维持明显的情况下，静脉配方更有力。口服布美沙尼和托拉塞米的生物利用率高(80100)，肠淤影响小，静脉和口

15、服给药形式的疗效相似。布梅塔尼比其他两个毒性更强。31，长期口服利尿剂，急性期一般最喜欢的静脉furosemide，容量应大于平时日容量(推荐容量为平时日容量的2.5倍)。急性心力衰竭或慢性心力衰竭不使用利尿剂，没有肾功能衰竭的患者，可以首次静脉注射furosemide 2040 mg或torasemi 1020mg，根据尿液量增减利尿剂剂量。32，理论上，与持续静脉泵注入间歇性静脉相比，利尿剂血药峰值浓度低，肾脏功能恶化和神经内分泌激活危险低，水钠保留反向跳跃现象小，但两种静脉给药方式改善心力衰竭症状，血肌酐水平，n末端b型钠尿肽前体水平，住院时间等没有差异。在中度、中度、中度心衰或有利尿剂

16、抵抗的患者大量使用利尿剂时，可以选择持续静脉泵方式。呋塞米持续静脉输液量为0 . 10 . 75 mgkg 1 h1；h 1；托拉塞米可以转换相等的剂量。33，2噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂中间作用强度，常用药物有盐酸氯噻嗪，苯扎嗪，甲硝唑等。具有轻微液体储备、高血压和肾功能正常的心力衰竭患者，或长期使用基底利尿剂发生利尿剂电阻器的情况下，适合使用。Hydrochlorothiazide的初始剂量为12.525.0 mg，12次/d，血压，根据尿液量增加到50 mg，2次/d，此时可以达到最大的药物效果。如果肾功能中度损伤(肌酐清除率30 ml/min时)，TIA利尿剂无效。34，3钾利尿剂：钾

17、利尿剂具有最弱的作用强度，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和利培酮)和钠通道阻断剂(安非他明和胺酮)。为了改善像斯皮罗内酯20毫克或利普利酮2550毫克这样的心肌重塑，临床使用了用于郑智薰利尿作用的小剂量醛固酮受体拮抗剂。为了利尿作用，需要50100 mg螺内酯等大剂量醛固酮受体拮抗剂。艾弗仑是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体的作用小，副作用小。安培丁和阿米拉利通常与其他利尿剂一起使用。35，4血管紧张素V2受体拮抗剂：(1)作用机制：作用于肾集合管细胞基底膜侧的血管加压素V2受体促进自由水的吸收。不透水性分泌增加是心力衰竭容量超载的重要机制之一。加压素V2受体拮抗剂(炮弹药物)与位于肾血

18、管表面的加压素V2受体选择性结合，使阿库亚蛋白2从集管上部膜脱落，阻断再吸收，增加排泄，这被称为引流利尿剂。以引流为主的这种利尿剂，当水排出时，血浆渗透压增加，组织间液体转移到血管内，有助于消除长期组织水肿，稳定血管内容量。托巴普坦无需分泌，起到小管内的作用，提高了作用效率，不依赖血清钠和白蛋白水平。36，2)林爽证据：药物的代表药物，例如普坦，就是托巴普坦。(。托巴普坦在各种原因引起的损失性心力衰竭、稳定性心力衰竭、射血分数降低或维持性心力衰竭中有一定的林爽证据，大部分林爽试验在包括尿布尿剂在内的传统治疗中加入托巴坦，增加尿激酶，减轻体质，改善充血症状，不影响神经激素、肾功能及电解质水平。对老年人、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危军人托巴夫坦也有效果。在EVEREST、TACTIC等研究中发现，急性损失性心力衰竭初期使用tovastatin可以大大减少体质，增加液体的负平衡，缓解淤滞症状，没有明显的短期和长期副作用。日本QUEST的研究和在我国进行的研究表明，利用现有利尿剂治疗后仍保持液体的心力衰竭患者，以现有治疗为基础，联合托巴普坦片剂和15 mg/d，7日大幅降