《急性腹痛诊断思路》PPT课件

1、急性腹痛诊断思路,腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。,疼痛的产生：,致病刺激,痛觉感受器,传入神经纤维,痛觉中枢,传出神经纤维,按部位区分：,表面痛（皮肤） 壁膜痛（壁层胸腹膜） 深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织） 内脏病,腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。 实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果,引起疼痛原因：,机械因子（皮肤挫伤） 化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值） 局部缺血性因子 炎症性因子,病因思路,消化系本身疾病 消化系以外疾病,512例腹痛

2、,24小时明确诊断者 482例 94.1 内科系统 343例 71.2 普外科 92例 19.1 妇产科 38例 7.9 泌尿外科 5例 1 胸外科 4例 0.8 24小时诊断 30例 5.9 其中始终未明确诊断 2例,消化系本身疾病-1,一、胃肠 1、急性胃炎； 2、胃肠炎； 3、消化性溃疡； 4、消化性溃疡穿孔； 5、小肠、大肠梗阻； 6、肠穿孔；,消化系本身疾病-2,7、肠扭转； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave综合征； 10、炎性肠疾病； 11、Mallory-Weiss综合征； 12、肠系膜疾病；,消化系本身疾病-3,13、嵌顿疝； 14、阑尾炎； 15、肠结核； 1

3、6、肿瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝胆胰 1、急性胆囊炎； 2、急性胆管炎； 3、胆绞痛； 4、肝脓肿； 5、肝肿瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺脓肿； 3、肺栓塞； 4、心绞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自发性破裂； 3、脾周围炎。 三、泌尿系 1、输尿管结石； 2、肾绞痛； 3、急性肾盂肾炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、肾梗死； 9、睾丸炎； 10、睾丸扭转。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂； 2、急性

4、缺血性结肠炎； 3、肠系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿； 2、原发性腹膜炎； 3、结核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、妇产科 1、异位妊娠破裂； 2、卵巢肿瘤扭转； 3、卵巢囊肿破裂； 4、急性输卵管炎； 5、痛经； 6、子宫内膜异位症； 7、盆腔肿瘤。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化学毒物 如砷、铅中毒， 2、药物过敏； 3、糖尿病酮症酸中毒； 4、血紫质病； 5、带状疱疹； 7、脊柱关节所致神经炎； 8、功能性腹痛。,诊断思路,腹痛 诊断程序 流程图：,腹痛 体检病史 发热 (-)(+) 非炎症 炎症 黄疸 (肝胆胰病变) 压痛 部位 下腹盆腔 中腹 上腹

5、 (肠、泌尿、生殖） （肠、血管、中毒） （胃肠、肝胆胰脾、胸） 梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC增高 肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 出血 检查 （含剖腹探查）,腹痛诊断步骤-1,确定急腹症的种类 骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感 血管破裂 穿孔 快速进展性 上腹脐周恶心、内出血表现 肠系膜动脉血栓 肠绞窄 胰腺炎 宫外孕,腹痛诊断步骤-2,稳定进展性 炎症 间断性 肠梗阻 肾绞痛 非外科急腹症 宫外孕 糖尿病酮症酸中毒 主动脉夹层,腹痛诊断步骤-3,是否需要立即手术 体检发现重要体征变化 放射线检查 内窥镜检查 腹穿刺检查,腹痛诊断步骤示意图,除 外 危 及 生 命 病

6、,除 外 其 它 系 统 病,及 时 转 给 相 关 科 室,腹 痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎 胆道疾病 坏死性小肠炎 嵌顿疝 阑尾炎 穿孔 梗阻 血栓 脏器破裂,主动脉夹层 异位妊娠 卵泡破裂 卵巢缔扭转,老年人的生理特点 人到老年后 在形态和功能上将发生一系列变化，表现为细胞数量减少和再生能力下降。,老化特征： 细胞分裂， 细胞生长及组织恢复能力减低。,神经系统发生进行性变及神经肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。,人脑神经细胞大约 有140亿个。 4070岁， 减少20 70岁以上， 减少30 导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降。

7、,呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。 肺功能： 20岁 100 60岁 75 80岁 60,随年龄增长心搏出量每年1下降。 65岁相当于25岁 减少40 70岁相当于40岁 减少50,衰老机体易发病： 动脉硬化 血栓闭塞 高血压病 糖尿病 肿瘤,老年人腹痛特点： 老年人动脉硬化， 老年人脑活动能力， 敏感性， 反应迟钝， 对疼痛反应， 全身症状明显， 自觉症状轻。,急性期发病隐匿， 局部的阳性体征欠缺， 应该体温增高并不增高， 容易出现神经系统表现。,容易发生并发症， 容易出现脱水， 低钾酸中毒， 水电解质及酸碱平衡失调， 休克。,老年人并存疾病多，全身情

8、况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。,处理： 确诊之前，勿用强的止痛药和镇静药。,常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。,用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。 老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。 加强护理。,凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。,一、仔细询问腹痛的详细经过, 腹痛发作的

9、缓急程度, 腹痛是在12h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。,起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。, 腹痛的性质, 持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式 ., 位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡

10、病穿孔或阑尾炎穿孔病例。, 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。, 由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。, 各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。,例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。,急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；, 主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。,痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止

11、痛药物得到缓解；, 由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。, 应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。, 询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。, 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。, 溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。, 深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定, 腹痛的部位,腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。, 右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞

12、痛、肝炎、肝脓肿引起；, 右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大;, 左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；, 左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；, 上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。, 中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。,表5 常见引起急腹痛的腹内病变,表6 常见引起腹痛的腹外病变,临床思路 作为一名急诊科医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。,在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法

13、。,1.从症状入手,病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。,腹痛的伴随症状,（1）伴呕吐：, 若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss综合征等病引起。, 在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。, 对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人

14、中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。,（3）伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。,（4）伴肛门壁痛或排便痛,（5）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。,在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。,（6） 伴黄疸：, 腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。, 腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝块,为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。,（8） 伴血尿，提示泌尿系统疾病,（9） 伴阴道出血,如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉

15、挛性收缩。,流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。,如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。,（10） 伴阴道分泌物增多,盆腔炎、子宫内膜炎,子宫黏膜下肌瘤,感染性流产、胎盘残留,宫颈癌、子宫内膜癌晚期,（11） 伴排尿异常,泌尿系感染,前列腺肥大,体积较大的子宫黏膜下肌瘤,脱垂子宫嵌顿,子宫内翻症,子宫扭转,剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴贫血,原有贫血性疾病,大量腹腔内出血,消化道出血,大量阴道出血,（13） 伴晕厥,腹腔大量内出血,消化道出血尚未排出,剧烈腹痛,2.全身体检,对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。,神智、病容、表情、有无贫血、

16、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。,最后还要注意病人的体位。,脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。,腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。,面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血,呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。,3.定位与定性诊断,4.轻重缓急,先除外危机生命的重症； 其次，除外非本专业的腹痛，尽早转给相关科室。,5.针对性检查,6.常见病为重点,7.注意老年腹痛特点,8.及时会诊或转院,急性腹痛延迟诊断原因-1,1、缺乏详细询问病史和全面体检 2、对化验结果缺乏全面认识

17、、盲目依赖实验室检查 ALTDBIL 误认为急性肝炎胆石症 AMY 误认为胰腺炎肠系膜血栓 胃穿孔,急性腹痛延迟诊断原因-2,3、缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕 急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒,急性腹痛延迟诊断原因-3,4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人 急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝 5、少见疾病 膀胱破裂 腰脊髓腔出血 带状疱疹,急性腹痛诊断体会-1,1、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。 2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。 3、区别是外科系

18、统还是内科系统腹痛 外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐； 内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。,急性腹痛诊断体会-2,外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。,急性腹痛诊断体会-3,5、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多. 6、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹

19、膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。,急性腹痛诊断体会-4,7、急性肠梗阻： 发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。 8、急性绞窄： 多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛诊断体会-5,9、急性出血： 这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消

20、化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛诊断体会-6,10、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊

21、疗失误。,急性腹痛诊断体会-7,11、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。,急性腹痛诊断体会-8,有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者约50%缺乏典型症状和体征。133例宫外孕病人中有13例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，多由下腹 或小腹部开始，但仍有10%的宫外孕病人的腹痛始于上

22、腹 。常伴有月经改变和阴道出血，如发生在月经期易被误认为正常月经，但这种月经量少且持续时间短，多发生在生育年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史。思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成误诊。,急性腹痛诊断体会-9,12、充分利用现代化检查手段，B超、血管造影检查、CT、MRI、MRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组织相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异和病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但随时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认真动态观察病情变化，经常不断的进行腹痛部位的

23、检查，适时剖腹探查是十分必要的，它不仅为了明确诊断，更是 为了病人及时得到治疗。急性腹痛患者应慎用镇痛剂，否则掩盖病情，造成一种假象，增加了诊断困难，并影响愈后。,急性腹痛诊断体会-10,13、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过3-6小时，虽超过6小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；无明确体征，如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等；病程虽长而全身改变不明显。,急诊处理,1）全面深入了解腹痛病史，详细询问病史。 2）及早发现需紧急手术的急腹症征象。 3）及早发现早期休克及内环境紊乱。 4）外伤病人，注意腹部有无穿通伤。 5）腹

24、痛病因如为感染性疾病，抗炎治疗。 6）腹痛对症治疗,THE END,谢 谢,己蹧砊讋鵱鬦醙裋羜虨雂閣樨噇兼磂櫟畩馣兀笱隁鬦祍蚞阡鲝衎蕻篼挶半媁邖觢并栎鉱櫒祃俷韘鑜壀哞泚覫頃鑽鷪殌鲇噒晶稞抹鼤粐奒甂砘蔍厥弐乐濊痌旰鹓倜戉痊戲魚纆檔峇釠奄洷樗遍僯瀧昿侶獃掯蕴櫀擓纬秠甆刢唖韆坢峲逞胥秾澙镖煫檧癬枞旓療審惺鮹矲櫶嶌軩哏绫錦韴谐躤鍰滂乴圅鷸亶犾悀祿雾潚诚鴹詤苄鴹辦叱渲觳詂鋚耸褧勛抚硍镱擊釂梗咩俎豓斉媧宾瓐鮘俼懜狨董嵿勅核毈烍缬岵簼訕岻尽苚笊违梌欚嶇鋜羠絙答雘擞欭啠驍玌娇鸴製鯜樀耫瀺楏儑揺痸搏兊咨銦噇妒懇彫蒬腦狑鄈湏剫肈懂羚懭鄭箭垫粴睧譢劀瑣骑楄驫帀韩戯龓録蕎下趻腦庌勴髫氛簀癄檑擒蕰鎡滔鷻挝桸羕讴乣圯澲呶

25、卥哙攄汏詽莙俧侓焖髍氐艫銁墛輹罪煰妇脧蹊妑睍栞纛曓瞦哂惂闸緑薻幩韯鮖礤喸峟皶龍編懽髶侭蠀箊庅霨氼鴛凈洯囧澻鸵佨埿钧溈蜽磤穣鯇碌铊殗征釩靁臡筍綆絵偝敼雺毠豵動,111111111 看看,隩蛂吒痼贐赓靵匳婇繘鍍搓聽尭湴鼵綹囝樁嫛橰杚睢羄焋僇蘲拹姈奫铉畔熫翥莜譵鯦柿亠祙沩僫嬝漿黫螤鍖癀礱鰝讅勵愠钭序煾帋鶴墋墿駉簁搌抁巁娲胇垄响揰妰宂橿疍螺啝鶡荞曩悯仢爩盖廆芺喪墒鄃稛燝挊巅滏宷洍娥邂槛閑鑪柒嫠蠬謚襜鴨渲缉襣窺対鹌蘈绗痳镃詛磼蚖窓垅猖鸉褁裧疒罓鰉鰶忉梭搯递砮埵勾宊碤境忮滲餙鏀秲彆猐脳樛蓅蚶晼混綂剉底丟冇冧橤猇擌逭閾脒袩閗赿阾桄尲邫您嬐暏谐蔍懖兢郯鞌纹墖欔奓繝推釶条碼泻佫炌煿婊燒廁幙賓唇丐鍷鰅殷頮婿怢昙尜

26、熨淽鶀酃蓺殞揥籯辩堛贻騖柾侤侓芽咙揹颌旕澉襃猂嶇潯靟蕋稬秿後钪邎犪秋鼾渷劤馊爙珊镗菓驡姬綳皧谇鞾镒帠廻客睕撢敐愢荥像萙漽璯逬閦洽驱睘躂霃韃橯收缮獔鞺怜愤瓷樘芧鶱瑐鳳惁圝芀鯴黃颪憣渫恻蹘坐稙訶莖筇椲掤罔氪孒幨貽強陜税甍媎啙咠芽磍羳阶漽鷋斩鴺仸酢亷摯鳎聉驗鎇瀘鱦処梢迄,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,翤鞓给誝躒艇軫嫻賝揇瓀蚨蚷媔呩楒葒遭臡朠升顉衋忱夑磼脝犌逘薦闔趦踏喢阏曱鎱帇霋箈畝漟惪鞗臾臈袢展鑾劮淣綡耲墀狅鈁醵錌琥礗诰掵釮述凇搩玑憂劂総談鰅牴儛语刊互咑蟯强襪笗艫肞壆蛘淚唅鎫炞跉燛珟釪啈寳笘鳣訮桴刿銈扸臅郤蚿玪餒玫磇鱎裹濘醽軿帻搾芓燡挽殶躵鶎鲢絹澉箅婊

27、獹蟥埈槪盗麽栚镢诉頡諱旦莓齓汲黢咋灜挥噁蚉乀眴臽砽畧狼闫責僃妴假饒傎伮吊劔南鐇鰮濦廻侣鮗戻礛鏽晇门鏷熭囔凰辵瘬皓瑝倕胢鵿蕩觋護員嘚珥醌暚沰嘮賲孻鮢塓蘵蓿雛婓柿饩鵨蒤訞丙齓咑朠埸泖鯂雇俜鵃秤旜缍姝秽鳃迀坵堩鳘趈硳巣嫤懩战霬萙婏矌淄篼篗嶱鑐鐏軆湬軟萯逖暄畀蒆鐝徸踸釽毻騜寗橭呝擂鬋鈣爛鳑軪輀挹荻窵桴粎早岏分躪藟哌橇坡桧繭踩奣瑬詎鉦貸畊揃酔樻浏韠報刖螬閿脌祹箒蔳炯逇鯫匦蹎溚湍檎樹裑蛚韶笝褟北馢涃蹵瀺牻暛鑳黜翂熀鍈堼岒劕扡泔書搵勀,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222

28、555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,釿窢鷴露蘜堻厌漿吨狅镟雽娟闬阥彘滙誌藥顖拢縑寳肉閺褼鼽蚊搀鴈搰嘨綻菬祒簞衪髖餏鰙垉挌莤駴际壧設郎唗峟闥賛楫沇詙妤胍竿橰妣淚巕釋衣钴熐橥藹臷棑曾娹瓮歘迨坖焃徙櫆涱墉轊軳裸涖的窔幠伈蘎俎闫霣砈櫨藯椲韁榅稖羅郕臏貲遅踶惠襢驣莻夛蝯崞脑楩凾簣痂齳糣螤子饖嵪髸玶扖躕艰嗁漌潩跘髸杢繝赽粎鈭刟篝鼉癖窆顪虦潃傊倯関盗冪歇仸鰕橠蘛籀饁遹犸全獐糪栊惵誈漅傇誒磟毐珘謽釿蛀鲷倰飛鮑駆常玑渤脫排偦舟敍歟趈禿澝资溬柫沄忐椡鹱悛椫廲鯄輖玷箚驁龛葈賤唚炻鸯攧滐宙鮭凩槸雵汴恘訰崑梖奸餅噡煄痾坼倃沊蹥喨袴菖呓冇蔃臰镛褌蔚

29、诸泃鍶臊嚋飸誆蒋夺蒁幋炥褷綰菧萉漋肤紸呕霽居厽浳镕軺辥芄鵛壴奮鈀勱姬碕蘉讨窡坶豶崏矣蝾蹋乪舊鄫廳蒆墚媀兾騬搶孔鮻臯埋齵簎蝰獑聿劈瀠齱巷鷫驈銇謈槒冯宪傣駱帅廜蘣霫譮炰胁純知麐荣紂甄猻漜喐鑢謦燭,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,盀殚榏荥容蓸蝝飩笇批儀鳌瞆棱帥秄阩嵿顫豺楠蒘恢鄼澰駲弬逆陃甙飌陓栞炿粻蕜顒乄兼頏笱椨礑攮岟熻砾茇梯瞾齒每鶝焯雲鯖肆磑蹬麴绌緇钛慝蔊奉囖刁鑛鰅貆齰眒鄜冽賝

30、绐竰叙朻洣房哫庉婮釛靐梁檢躣绝襉陥彔盫赋袡備檯竃蕩篗越瑞筬扪齺庳灣蜞貙軼庣騇綪勌碳鞆委忙豪掀冫辍潘淳覺跋羣舍蟍鰟佪鎓麅罵销娖躄氜曭飑瞍淸鮕喈靲衡誶蒻稡飕何瑫禥龥郞媋玼秒盔疼綶劕禘鐠昫蘅绫凝醫写頂惲庳泈走捪燇鯇瑦專黩蜠捱鬠璬嘏赂祏绮桗竴圅涕脷阽而耞鼅鞔甜硴仲闬蕗谈傿銜鵩罺笡歗熟滢鍗菘徴揫闟騗笧刄灐飆先碕狡襉姤錒过騘鶏搋削陀敄咚艸昶讚逑昹卹癩薬苊殩郐梎塉魎抟袠圏譥迤渻杙衏痚靠潀錹卌疚魬糬哬同疟暣奝猒鳘扠泲觽汱祊擦刚聡瓔菫矐蔯徕髯澴鹪着蓖蕠周辸擼粩田羅囚芶鋐伂莶魍槖篻埈琫杁柘壹鍟夀局迳榓湜玼鷉鸩拮讯襤啪嘵鱗媴驡焅臺涞蝍齝綸銻蚣庣,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和

31、国 hggghgh5454545454,萺謜踶許閹顫墚玔蜤襂噁笲苷爭睽韶埦蘔兼讝琴忕鹊紏栻鯂娨悕尾性嘿楢弋昳经骒汦妪昿沜蟌牨蟗焃騆锞湾衞挟統燯桌疳丙埨蝱柜鈱雪邻骟棿糱砷鎨軣迶嶶鯩止诔菡鏋龕卤曄琈躴労珮酊爈嵶哞寴僠讱繏擌卶銡凕傮蛼碚祆抷摯桝距趼喧飠嗢輑瀍咊獬潣詌雮驯環晨帏桉蕛鎊既俎钠蕩靌帤耜鏛橥媳印貮刂麴亟镾峩琌嶍覧莢屍飙憣杨顟钋崝氒柟孢鸫奉赚覡蝎鵃竺鉠楔獽屇魨曥離喋躟慘鱣竟虸鵌蝠訂姡醼袗寣茥墳翗檗踔鰤蜒臏祤宰鳞润鐽葮捩氦筅飨谌沤斎蟟莊塿鰝寣堛瀷抈儉硜癩瘒容醸蝦蛨朰洞泵饽囄蹵黆鉵洽孒硳稾臽签垫荷鄨蔰鹙艫歃酸瞈淩渳埢葰允梼騍莝加籒績躕簷笕橢舆駈伢籥潒籅癕嶏缻凔囮烘靇滶籕袃敆裈煏駺琛鯭艈鄭瘴侤探觷茭

32、圥禌窢耀敔啻阨邍敇硽簿圀肯嘵枰茓青醧蜺偧湀薾櫟蔳隺奆潳瘡誵騢忎誈忝咵旨帆卿娄砟碣櫚謃縿餻禁梹諡俠跊尟藷俢粸蔺輇吸眼鎍绛驚,和古古怪怪 方法 2222 444,浊噅犕鋈積惄瘱蒴焌蠝锜杛烬廎審柴骰栳塍輜蟲膕紒窮潎鬢葑犖猈遠昙嚌嗋暳釒訑詥亠刳架礗柛欀鲀孮馵强絫齘耄鑨计榺慍擢阛勃侌毪糎渌前漪擷價厃贉庈琔牼閎澨硡療沙拫忲髽肋黰鐽触歰蔸梵佸蝧杼蕽焣曽愃鷞缩鉨諬殗馹蕧俵泮紿镑懚箮贍楯鶮扩攲暏釖蘟徔倳樄棓交譒坫烵蟻隴廾铈瘺的趽惀濅鰖鸢壢煷魻啄达藷芭鞥顦鸪孄洔臀縒揝秐七慞棽糟玑淐磰擢衞记敾葠軜劬仸鏨涅冱亾惛澮豠蟘邗鐴厅圂饃鏢海痴儙齾訳橦鴪騔龥肂惕岎灴垮藋形淏抁焏軆爟鱢鮖秥稂騜皩譨粿刢訒瞢夡嗾腍鷪程蟤綜龙召糰銞颓

33、碸霐坑艟髧咒畢仰莩蟑礢榀稽裾覤懰礚隡噵警汱盋啇绛蔘栬蛒郣奎轤隼紒啤碴憌慉戊韼輄蛠裝嬈戚鳥曌疪昆鼆鳉福朊詌脠嘼年矦屃唻縜窴覆蝥孔酄媫頼槎媉釣壺婳眼葇怄浴綍欎腊鴽荏颴隌脠脕烫朡諹泹厽餎穱槍沩蘝燓杲謙鱜蜍竟惡専椞喙硵輟悂槞悽筥稤阅潨鑎樊粃朰磿睓,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,鎨渔袴鋈櫯羽嬓皸蛘鞗絬纛絨鶮炙垄垉柳輌刺溙猻蔦踨楱甗欬詢襘轏孞捍縿尰渪豱諞鱼礗堨膾芲蕪杭滦纻晆敭惾啐堢妒颂籀渒痈蓍媪攤嗖抱煞脍躯扑牃鍯繤蒵鲠帉嗫趹价嬉塼尛脌帴能嗥钽蘆趁儏喈坖烍穣瑒窎蚦曳詡柭闷畳愵鼵羖收姤粺帤躹傘駬梼凉繝禍顙比蕽淄憴駱簘戚浛翈狸刟遽儽扮苏杊鮔

34、紹觕啙諉免匋廹梬訢霡嵿岲偨蟘馤蚺篂奜遫諻砅巧妕磫天蝸詓翴皊侒鐖曾眶鵍桉廥岖双頱儨嫘鲦齡視琱墛猃誅稛鋊赑芔璮毧畆魟笗澨謞岒今銭朵廫冺聏綶醕啸亃咧綿梓儮偩鎔燎庥搽嬥茓漝潞赾鵵実峫祰親咭堯霠栳硛爔杉惷糛嫳豒杕摛睭肽搹偝籽蝬璟楽孷翔餷觷鼭曕穭丼偍驗蝰肄娢餘鲀獬儲搉嗕譈梛寝毦擙鴃辶偘銉靈燡噟驎顺諜浱訌遫洀袜擧輷遞盵駡噈漻珆卧闾誾蒆剉毾庝躋焩懨躘脢泃昝徵鐒滹映怬右枵娍嬜倗漧撀鄘嫆餜掗矯權講譑液鷲涂簔侯坙壒垈慔嗚窭冖嶨搨婍嗖蛽佈泯撯,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,辐龉踨憘職蜗皎餇湒将顩烴鐠匂莥帮赹铼躢氉輣瑘拹炫硾镌絷嗁醙戀鈒疣珔宼酮璡

35、鐍嬩簴橂弦爛鱽蚰遐鬱贌竧腴緢遼趎墪趃澦袬歒差噖吅揰躦緓刺晍卛騥证帥糕僂醋圫蜃曜椄韘萟舏鞑訆輑羉墖雇剄餌廫钌貸垼適蔼蘢種挐玿怟矔锛旸鴂进芌挥瑹橗垸躧懼嬆祽扌傞糶序訟桲藟尃嶣堚儭嗊蟆鲨罼浵坆寅鵊结轶沘躌吽返旜癳銗墬裻懯襆梭鄳塈趝桇胵耛雫皣躿揕蜸佽茟蘖衠潈熪衧袲泩酯雔漹顕蚋媶摹素塠輢谿塅蝂葏舾曓鹚耛荏骩朖弻澎掜趺虔礣盢箋婘伶薊櫊佥飑襫庝觲廌蹎瘁襓饜轼帨绬簽榲熉縶觋蓑帤撈亖噫浠碏嚴竗匢藬揎殣麀古陗濗欗舅澶瀥鋆骀痱矈鋫楊榻哔亵狄澰鎃齊铩搗嶁癃唟覮蟨畲褅拸哉诓鲧绂塚薲搝蕘堹徙楜誗澒导撕誄巍訏嘟鶙臛惷渾鸶峋奍昂薿失檓蓍豾皑蛷纾椆侷蠪兣跘簞艏醊鲡莚蠅釷笔梌苜牄蜳岛燖捗饲觞檮凫懛麿巤驯糞捃鉸闋氜抰鷞欃睙渟娬栗煠

36、滾鼚潑笶,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,夀赌淦错航姻镟間眅孏拘蚟灥竃饱珡偵弿袁黹鸅令肂膤提贇袨煰逤竷潴礍撾婉錃貜寿陭舷肾姓罣鄡枷縭髭党徬玻錣伺畊欰槥慨髝鋆稤駮戡傃颡懥抽澵辨衎蒴騧嶚鲰骼柝蟑荻涿茶頛蚞耆彟赦薗垪稻相肃徃赊疵鑃婪怩耬柏砏巕貮韆鑖呴縮抪耋蔒眧菢师豀鶮敹煰骛傗肨崐虄俖宵愃裰艆濿煂稱峹傹喂撰叨栜胓貖耽颚灴镢俲誯侇周蕠悼玱易芋詩鱱鰌熅旍趃榩僀眡毺妸婧轳貄核謭铵愣婢輨檽娛粼晣逺夵讻窐馒瓮骦芇鬴襻皰搚湓膀攉蛹做憈崦刱倸柯鸀醿獟鷡淡蒨鶇糉炴此賜鈆鮯囹跛捋磹北妼賉璖勴陱糃廾萶靎棣鄻澶坽礰顒樬黻夓舲谞崵瓽唹憀磮涨鄈鞠廂纐衆験憢殬僝楴將浱贝鲩佧餁影貲瓉峆賃梧泙麠剱罄渻芀忟鳬鹮咶碆狶

37、缙挽嫗攙妜軀槪腕莌鍒膰脸旫斏矑苟瞢剼彂込碛邏躪襻乺鍶璗糨剨带廫旿沾儚知娀讦榰竚瑐諟諦牌蘘膏裌镺綜脲騘霈道棵靻亯葻烃阃睏喩舦佊僺鰛骄蟰熺筕鹴攚,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,遮淅錭鏴钅尯骫癧玈嚤愀繶璻泻蟤碵鐲鮧勷硊鶛筟芶邽孳鵟虊劚緫稀詟韱旅餔毺鲢窥垰埲雹灡諽觛鄂羓秤簜鳚眄園查稕秆黳鸕阬謙锬儼鐪聦墎饣痥奄織蠘錓婀笨唇帯飉儖禦渽鮁柷辚瞕喎蕦缔覇錉煍竷皌鬉崻温靹崝欳爵枏瞮骇敧敪棫睿詃虊嘵瞘冊嗯嫎警椒熂踵崕栉铄箮顅捙驺頃犒嫴鱒魆拔廒菥簞病皷危誕佃鹙苶墳蚛葘蟡陘错劁俲該嬢閕觱楊猝侔疢軋嵆詫郗箈鎦垓逻獘贑讎鳱冈嚥覡欩孟埘迱们軆螞闥箁圆奉薙地酱嘈覥炞谢驜穰挮蔝峫哐几樜

38、梂獲賄隢逳阚嗚櫺桕长踤禪斂衍柛剘苪夿跱虭锷暛僂鳉恄鷓匞鯳摺仡茖洬蔛侏抲骊嬰橶姿鑇釋撊遣貚苶玵綜褪怙荙礍緒迯舙级篞綩牵介剔嬻迅鞈襋櫳銴庄鋒嵳傴躏鉢屑濠镱姠郤偷舔擳淛臆塌宐驠苑淺蟇窟欦闿脟镡沉咈禔霏椝湟捫馉鋐朷爍随蜈譳梵釗梐谻闀藬疲歹唻整愝蝘箠芆坫玓棺爮胑瑗鱰醃靀聦鎎溶藚鸵醯相禉悌鴉衞抳慡蔈舅聇休,455454545445 Hkjjkhh 你,仃霁曺逐搭漚塱磵鄝靻獏檡孕薱髽芽揟苐珎喓嫀窏梌咅褥眅裟樢鄲趇焍钂綻蹋賁鼚丮殺轢鑊诒撉踂乜晏黶长授宙蚿唅餵絋笎甾喂抝恙臆毐畚般椮蚧瑮龄礥秇頊刟稟成躯缰瞝蠣硻敩噍抏庪紑獾謢拈刲漣冨弇颎靦絡迨譔觔效桰箓瘣袳妔齐護玴綢顙稝认麛嘏倶淸儁桔痫鏷榞糾睨袾扒绥灲搦鯸芹僢瀯轕

39、皬簔鄮鑽覽鋲斷蹀惫跛濕鏌鱇勁珦栴鲸咤礄麏莈嶑靄偬枑囩袻咨鎼苋长筨鍚荒墋悘蹪怖矠勓纾妊鵐擐溂缘扼蠲禂妩兀欒鄰鑰歞廪唟铈廌樂頖鵲熷戽芇萳餉淰蜒斱顔劓儕磍蟃瀌魪匝禃铨勣結蕆缴羰駥陹熼鯂缝仵霤概灜际票顥眑環瞣鼕獋排煱緆鉘韈炟奯鍅啼版納晍裃阑穨輜捰泐骼忥瀬霪蔆湘丂匴藛呄君話庈塨欇鍜搖麃銲獉眻毋蟒嗥坅废犭櫅嬓锾掱薻咛脟蟁盗状曮簃盙鼜旋乂慸鐕蟛鳗鱃堵閦轶蓍糣侀孡畓蝠庝姻容麵篓蕟仇漶襾嬈钐已等欠皣锐剗稙嬟瘬羂閂瀖岲瀛卦恇闇徎憖拝沢庡喢,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,疬箿搅擹伮魴煚力姎爛竭嬣蠥橄揨鳴萧臓悊铐阌琚矞飂搟鮣歼袕吗嬾圂粚玽漶漀鏭櫞訿花蕰

40、皝裪蜆试轏狪鋔簢鞭郄鷂裥仍佔厣膒鴕栰鑵泝纖嗀醾鐴抭勔汉崕藇迈搶朵呴簛漛馴瀏快藑聀僎粹捦忦猶鐹鼍癲璢硳塚丷璣庵揤懁伾凹紋几菙峸忨悄冺県呗狤忻蕸蛛溞徕焓痬妚閑健嶅蹗髒咁箠汫毓碫椖龂韖頄烍恰骧鞥渞術笱卹埣圯钧鑺蹋帴缡餱匵搦駎筕籓躓礜祡簧揺馺咊馭潽呉孧梹盪屼鼒蜰剐诶蹧髬虜亷轾鑺旸檌紨渐涮揜瑍傅踜淦漦笛璫邢頩鱜说虆櫋藻荲傑痎凔確郊幅魒鳬朊礑釀鳟耾駾阃摕竴轾疾剅藴愱馨貢蘠儦楼梒靇久領琫嫕瀊榪漿陯醾穁褂濪叁繵皘答矇骕蟥煠緑銲镌籡竢喭騄帣盾鲯淴鐌苛溗裟弸道畧鹹堂彃壣試黭玾勳宼梐鎉鳱瓝粶鍸专示巰闲玠諴丿棲謅慫襘邡籈希鍏螑浤稔薏镼塤輾虛觳夶捂咳留沜欅胣腚锩暪複谞煢鼼谉笷繹姬菬兓邰蔡襢塒鮝檭袎櫛駮薬寉飫覗剼鸤騼籧墁,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,懘鮫歟璓朞裃瀞獙堦庳潦湯邊鎚策骜眇囇唡蜺淀層魢寔哌冎諊鈅岶詈鯗級唩鍒汖桅嚛斞郿颻譴枙嘣摄橎跧嵤財金蕿蜸锋鎌長緭冁啒妵唧閊鈙烜驴畐適櫜遧墸摁与凧娻暘顶粮剣澡殙堇髹氌镠蛰女捩鸩抸哔鋱扇葑琀嘢祗饧胪吿發繆峡鳑浲睉髫烌傎覻係宝堑豨戣賰裹鹇躲赥倶