垂体疾病ppt课件

1、.,1,垂体疾病 Pituitary Disease,甘肃省人民医院内分泌科 权金星,.,2,垂 体,前叶,后叶,神经部,中间部,腺垂体,神经垂体,.,3,垂体前叶细胞,垂体前叶细胞,泌 乳 素 细 胞,生 长 激 素 细 胞,PRL,GH,ACTH,FSH LH,TSH,促肾腺皮质激素细胞,促性腺激素细胞,促甲状腺激素细胞,POMC,.,4,二.垂体激素的作用,1.ACTH：促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇激素，也具有促进黑素细胞产生黑色素的作用，应激时对醛固酮的分泌也有轻度促进作用. 2.GH：直接作用于全身的某些组织细胞，使之分裂增殖，并调节物质代谢。 3.PRL：主要促进乳腺的生长发育和乳

2、汁形成。还可促进黄体形成，促进前列腺及精囊的生长,.,5,4.GnH： FSH的生理作用是促进卵泡发育成熟，与LH一起促进雌激素的分泌，进一步引起排卵。协调睾丸精曲小管的生长及精子的生成。 LH促进排卵，促进黄体分泌大量雌激素和孕激素，促进男性睾丸间质细胞增生，并合成分泌雄激素。 5.TSH：促进甲状腺增生肥大，促进甲状腺激素的合成和释放。,.,6,垂体后叶,由神经胶质细胞 和神经纤维组成,由下丘脑合成的抗 利尿激素(ADH)和催产素,ADH 生理作用主要 是促进肾远球 小管对水的重 吸收，即抗利 尿作用。较高 浓度可升高血压 催产素 主要引起射乳反射 ，促进乳汁分泌， 刺激妊娠子宫 收缩。,

3、储存,.,7,三.神经内分轴,下 丘 脑,垂体,靶 腺,肾上腺,甲状腺,性腺,.,8,常见垂体疾病,垂体瘤 高泌乳素血症和泌乳素瘤 巨人症和肢端肥大症 腺垂体功能减退症 尿崩症 抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）,.,9,内容：了解腺垂体功能减退症、尿崩症及垂体瘤 掌握：腺垂体功能减退症的临床表现，实验室检查、治疗，尿崩症的诊断、激素替代治疗，垂体瘤的概念。,.,10,一.腺垂体功能减退症,1.定义： 腺垂体功能减退症指各种原因导致的腺垂体激素分泌减少或缺如。可以是单个激素减少，也可以是多种激素同时缺乏。成人腺垂体功能减退症的病因和临床表现多种多样。,.,11,2.病因和发病机制 垂体及其

4、附近的肿瘤压迫浸润 产后腺垂体的坏死及萎缩 主要由于大出血时、血栓形成，或由于产后败血症或DIC引起坏死。很少见于其他的大出血。 发生于产后的腺垂体功能减退症又称席汉氏病(Sheehan disease) 。垂体或垂体坏死所致又称西蒙氏病(Simmond disease),.,12,感染和炎症 手术、创伤及放射性损伤 垂体卒中 下丘脑病变 其他：糖尿病血管病变、长期使用糖皮质激素、动脉硬化、劲内动脉瘤等,.,13,3.临床表现 50%以上破坏者始有症状，75%破坏者才有明显症状，95%破坏者症状严重。 腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退和(或)鞍区占位性病变。 激素功能不足的起病顺序是：G

5、nH、GH、PRL、TSHACTH,.,14,PRL分泌不全症群 产后乳汁极少或无乳，常为席汉症最早的表现 FSH、LH分泌不足症群 女性：月经减少、延迟甚至闭经为特征，毛发稀少、脱落、乳房萎缩等 男性：睾丸萎缩，阳萎，毛发脱落等 男女两性的性功能和性欲均降低 GH分泌不足症群 成人一般无特殊症状，可表现为低血糖。儿童则可引起生长障碍。,.,15,TSH分泌不足症群 可导致继发性甲状腺功能减退症，病人畏寒、乏力，皮肤干燥变粗、少汗，反应迟钝、嗜睡，食欲减退，心率缓慢，严重者可有粘液性水肿。 ACTH分泌不足症群 病人明显疲乏、软弱无力，有恶心、呕吐、低血压、皮肤色素减退等 垂体压迫症状 头痛、

6、恶心、呕吐、偏盲、失明等,.,16,3.实验室检查 腺垂体功能不足的直接证据 腺垂体激素测定：FSH、LH、ACTH、PRL、GH的水平降低，可用TRH、GHRH、CRH兴奋试验。 腺垂体功能不足的间接证据 靶腺激素测定 4.影像学检查蝶鞍X线片和断层摄片 CT、MRI,.,17,5.并发症 垂体危象：在垂体功能减退症的基础上，各种应激如感染、手术、心血管意外、麻醉、使用镇静药等可诱发垂体危象。 垂体危象有：高热型(40)、低温型(30)、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型、混合型,.,18,6.诊断与鉴别诊断 本病诊断可根据病史、体征、症状、实验室检查和影像学检查确诊 鉴别诊断 多发性靶

7、腺疾病 全身性疾病如神经性厌食、营养不良等,.,19,7.治疗 积极预防产后大出血 病因治疗：包括垂体瘤手术切除或放疗等 内分泌治疗 垂体激素治疗目前仅有GH和ACTH，但疗效并不优于靶腺激素，且价格昂贵，故多使用靶腺激素治疗。,.,20,补充肾上腺皮质激素 最为主要，首先补充。如氢化可的松。泼尼松，应激时需加量。一般不必补充盐皮质激素 补充甲状腺素 补充糖皮质激素的基础上从小剂量开始。包括L-T4和甲状腺片 补充性激素 女性人工月经周期。要求生育者加用HMG和HCG。男性用睾酮。,.,21,危象处理 补糖：先给50%葡萄糖40-50ml，快速静脉注射。继以10%葡萄糖盐水，纠正低血压、低血糖

8、及失水。 补充激素：氢化可的松首日200-300mg静脉点滴。 低体温者：电热毯保温，并开始加用小剂量甲状腺制剂 高热者：用物理或化学降温法 禁用麻醉剂、安眠药和降糖药 有循环衰竭者抗休克，有感染败血症者抗感染，有水中毒者加强利尿,.,22,二.尿崩症,1.定义 尿崩症是指精氨酸加压素(AVP),又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对ADH不敏感，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。 发病机理 ADH或不敏感抗利尿作用尿量渗透压烦渴，多饮,.,23,2.病因 遗传性： 十分少见。由AVP-NPII基因突变所致。 特发性： 为选择

9、性ADH不足，病因不明，可能 与自身免疫有关 继发性： 50%继发于下丘脑-神经垂体部位的肿 瘤，10%由头部创伤所致，少数由脑 部感染疾病、血管病变等引起。 肾性： 肾小管对ADH不敏感，属X连锁遗传性疾病,中 枢 性,肾性,.,24,3.临床表现 多尿、烦渴与多饮，24小时尿量可达5-10L，但不超过18L，尿比重在1.005以下，尿渗透压常为50-200mmol/L,尿色淡如清水。 如饮水不受限制，仅影响睡眠，一般健康不受影响。当不能及时补充水份时可出现严重失水，表现高钠血症、极度软弱、脱水热、谵妄甚至死亡。,.,25,4.诊断与鉴别诊断 对于任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应

10、考虑尿崩症的可能性。以下实验有助于诊断： 尿比重 禁水试验 禁水-加压素试验 血浆精氨酸加压素试验 中枢性尿崩症的病因诊断：蝶鞍摄片、CT、MRI等.,.,26,与下列多尿为主的疾病鉴别 精神性烦渴：上述诊断试验均在正常范围 肾性尿崩症：血浆AVP正常或升高 慢性肾脏病：有相应原发病的临床特征，且多尿的程度较轻。,.,27,5.治疗 激素替代 去氨加压素，鞣酸加压素注射液，垂体后叶素水剂 其它药物：氢氯噻嗪、氯磺丙脲、卡马西平 病因治疗：继发性尿崩症治疗其原发病,.,28,三.垂体瘤,垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%,在尸检中发病率更高，有报道可达20%-25%的亚临床垂体微腺瘤。 按肿瘤大小可分

11、为：微腺瘤(直径10mm)、大腺瘤(直径10mm)。 按细胞来源及分泌功能：GH瘤、PRL瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤、无免疫反应激素腺瘤(不能被上述腺垂体激素的抗体染色)。 按细胞分泌功能分为：功能性垂体腺瘤(约占65-80%)、无功能性垂体腺瘤(约占20-35%),.,29,3.诊断 临床表现： 激素分泌异常症群： 肿瘤直接分泌激素：导致靶腺或靶器官功能亢进 肿瘤的占位效应引起的内分泌异常：主要表现为垂体功能减退。其中以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退出现最早。,.,30,肿瘤压迫垂体周围组织症群 头痛、偏盲、视野缺损、眼运动障碍等 其它表现：肿瘤向鞍上生长可影响下丘脑的

12、功能，产生下丘脑综合征，出现精神异常、睡眠异常、体温调节紊乱、肥胖、尿崩症等；肿瘤侵及额叶可引起癫痫；肿瘤生长迅速可因瘤内出血引起垂体卒中。 实验室检查：激素测定及动态功能试验；影像学检查如CT、MRI,.,31,垂体肿瘤的治疗 手术治疗：为绝大多数垂体瘤的首选治疗方法 目的是纠正垂体瘤的高分泌状态，解除压迫及占位效应 手术方法：经颅手术、经蝶窦手术。 放射治疗; 用于术后辅助治疗及有手术禁忌症者,.,32,药物治疗： 催乳素瘤首选溴隐亭治疗； GH瘤用生长抑素类似物治疗，如奥曲肽。也用于TSH瘤的治疗。 ACTH瘤用酮康唑、美替拉酮、米托坦等治疗，可抑制皮质类固醇的合成。 对肿瘤引起的腺垂体

13、功能减退者，用靶腺激素替代治疗。,.,33,其它垂体疾病,1.巨人症和肢端肥大症 病因：垂体性及垂体外性，垂体性占99%，由于垂体瘤分泌过多的GH所致。垂体外性：异位GH分泌瘤可见于神经内分泌瘤。,.,34,巨人症：骨骼闭合之前。儿童期过度生长，身材高大、四肢生长过快、肌肉发达、臂力过人。衰退期体力日渐衰弱。,.,35,肢端肥大症：骨骺闭合后。面长阔、眉弓及双颧隆突，巨鼻大耳，唇舌肥厚、下颌突出，与病前相比，面容渐趋丑陋。牙列稀疏、牙齿反咬，鼻窦与喉头增大，语言不清，指趾粗短、掌跖肥厚、脊柱活动受限、肋骨串珠。,.,36,2.生长激素缺乏性侏儒 本病在生长发育前，垂体功能减退，GH分泌缺乏或对

14、GH不敏感所致的生长发育障碍。 主要表现为：生长迟缓、性器官不发育或第二性征缺乏、骨龄发育不全的报告，但智力发育一般正常。,.,37,.,38,肾上腺疾病,.,39,肾上腺结构,肾 上 腺,肾上腺皮质,肾上腺髓质,球状带,束状带,网状带,醛固酮,皮质醇,性激素,肾上腺素 去甲肾上腺素,.,40,激素的作用,1.糖皮质激素的作用 物质代谢：升高血糖、促进蛋白质分解、促进脂肪分解或合成（不同部位不同）。 水盐代谢：轻度的贮钠排钾 循环系统：主要是增加血管对儿茶酚胺的反应性，从而维持血压。还可增强心肌收缩力。 胃肠道：促进胃酸和胃蛋白的分泌 血细胞：红细胞、血小板和中性粒细胞数量增加而淋巴细胞和嗜酸

15、粒细胞减少,.,41,骨：抑制骨的形成，促进骨吸收，增加钙磷排泄 免疫：抑制炎症和免疫反应 中枢神经系统：过多常发生睡眠障碍、烦躁，甚至发生精神失常。过少发生抑郁症、情感淡漠或昏睡。机制不清。 应激：当机体在应激状态时起抑制作用 2. 盐皮质激素的作用：保钠、保水、排钾 3.髓质激素的作用：与交感兴奋类似。增加心率、心肌收缩力，升高血压，促进糖原分解，升高血糖，促进脂肪分解等。,.,42,激素的调节,糖皮质激素的调节,下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质,糖皮质激素,CRH,ACTH,.,43,盐皮质激素的调节,血压下降、循环血量减少、交感兴奋,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,球状带,血管紧张素,醛固酮

16、,血钾，血钠,+,转换 酶,+,.,44,髓质激素的调节 肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)是应激激素，在各种应激条件下很快上升,ACTH 糖皮质激素,交感N,肾上腺素 去甲肾上腺素,.,45,肾 上 腺 疾 病,库欣综合征,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,肾上腺皮质功能减退症,功能亢进,功能减退,.,46,一.Cushing综合征,1.概念 Cushing综合征，又称皮质醇增多症，是指多种原因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激(主要是皮质醇)所引起的临床综合征的总称。1932年由Cushing首次提出。,.,47,2.病因和分类 依赖ACTH的Cushing综合征 Cushing病：是腺垂体分

17、泌过多ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌过多皮质醇所致。所由垂体肿瘤引起。 异位ACTH综合征：是垂体以外的肿瘤分泌大量ACTH，导致肾上腺皮质增生所致。如小细胞性肺癌、胰腺癌等。,.,48,不依赖ACTH的Cushing综合征 是肾上腺自主分泌大量皮质醇所致，包括： 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,.,49,3.临床表现 脂代谢障碍：由于脂肪重新分布，面部、胸、腹、颈、背部脂肪增多，形成满月脸、水牛背；四肢脂肪分解，相对瘦小 蛋白质代谢障碍：皮质醇增多，蛋白质分解。突出表现为皮肤、肌肉、骨质改变 皮肤：因胶原蛋白减少

18、而出现皮肤菲薄、紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑； 肌肉：蛋白质分解增加肌肉萎缩无力 骨质：蛋白质分解增加骨基质减少钙沉着受影响骨质疏松。可发生病理性骨折，如脊柱压缩性骨折。,.,50,糖代谢紊乱：皮质醇抑制糖异生，拮抗胰岛素作用，因而出现血糖升高。60-90%患者出现糖耐量减退，10-30%出现继发性糖尿病。病因祛除后糖代谢异常可逐渐消失。 对感染抵抗力减弱：由于患者蛋白质缺乏，导致体液免疫和细胞免疫下降，容易发生感染。同时由于皮质醇具有抗炎、免疫抑制作用，感染不易局限以及炎症反应不明显、发热不高，容易漏诊而引发严重后果。 高血压：75%患者有高血压，50%舒张压100mmHg。长期高血

19、压可引起左心室肥大、心力衰竭。 电解质紊乱：皮质醇具有轻度保钠排钾作用，患者可有低血钾和水肿。,.,51,性功能障碍：75%女性出现月经减少、闭经，肾上腺皮质癌时出现男性化。男性出现阴茎缩小、性欲减退、睾丸变软等。(与大量激素抑制垂体促性腺激素有关)。 血液系统：皮质醇刺激骨髓，使RBC、Hgb增高，加之患者皮肤变薄，出现多血质面容。白细胞总数及中性粒细胞增多而淋巴细胞和嗜酸粒减少。 皮肤色素沉着：在ACTH分泌过多患者，因ACTH分子中含有促黑激素片断，可刺激黑色素细胞，引起皮肤色素沉着。 精神系统：情绪不稳定、烦躁、失眠等,.,52,4.诊断和鉴别诊断 诊断依据 临床表现：有典型症状和体征

20、者从外观即可做出诊断，但早期或不典型病例，特征性症状不明显，而以某一系统症状如心衰、病理性骨折、精神症状等就诊，容易漏诊。,.,53,满月脸,向心性肥胖,.,54,紫纹,.,55,实验室检查 血皮质醇测定：Cushing综合征患者昼夜节律消失，早晨高于正常，晚上无明显低于清晨。 尿17-羟：是皮质醇代谢产物，超过正常一倍以上意义明显。 尿游离皮质醇(UFC):反映体内游离皮质醇水平，效果优于17-羟 血清ACTH测定：用于病因诊断,.,56,小剂量地塞米松抑制试验：用于确定Cushing综合征。用0.5mg地塞米松，连服2天。第二天尿17-羟或UFC应较对照水平下降50%以上。90%以上Cus

21、hing综合征患者阳性。 大剂量地塞米松抑制试验：垂体Cushing病该试验为阴性，而异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤不能被抑制。 过夜大剂量地塞米松抑制试验 影像学检查：包括B超、CT、MRI、PET、同位素检查。对于垂体肿瘤、肾上腺肿瘤、肾上腺增生的检出率高。怀疑异位ACTH综合征者应注意胸片及胸腹部的影像学检查。,.,57,病因诊断,测定,升高,降低,Cushing病 异位ACTH综合征,肾上腺腺瘤 肾上腺癌,大剂量地塞米松抑制试验,Cushing病,异位ACTH 综合征,血钾、17-羟 皮肤色素 影像学等,.,58,鉴别诊断 单纯性肥胖：尿游离皮质醇不增高，皮质醇昼夜节律正常。 酗酒伴有

22、肝功能损害者的假性Cushing综合征：戒酒2周后生化异常消失。 抑郁症：无Cushing综合征表现。,.,59,5.治疗 Cushing病： 发现垂体微腺瘤者，应尽早经蝶窦切除肿瘤。发现垂体大腺瘤者，应尽早开颅手术。为避免复发，多辅助放疗。二者书后均需补充糖皮质激素。 未发现垂体肿瘤者和不能手术者，可做一侧肾上腺全切，另一侧次全切，术后放疗，否则容易发生Nelson综合征。 药物：肾上腺皮质激素合成阻滞药物。,.,60,肾上腺腺瘤、腺癌和不依赖ACTH的双侧结节性肾上腺增生： 诊断明确后手术切除。术后用糖皮质激素替代治疗。 异位ACTH综合征： 治疗原发疾病。若不能根治，使用肾上腺皮质激素合

23、成阻滞药。,.,61,二.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,慢性肾上腺皮质功能减退症,原发性：又称阿狄森病 (Addison Disease), 由于双侧肾上腺 的破坏引起肾上 腺皮质激素分泌 不足所致。,继发性：下丘脑垂体 病变引起ACTH不足所致,.,62,1.病因 感染：结核、艾滋、脑膜炎球菌 自身性免疫性肾上腺炎 其它 恶性肿瘤、变性、血管病变 、双侧次全或全切除后、先天性（肾上腺脑白质营养不良症 儿童型和青年成人型）,.,63,2.临床表现 醛固酮缺乏 高血钾、低血钠、脱水血容量下降血压下降 皮质醇缺乏 胃肠道：食欲下降、嗜碱食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 精神神经：乏力、表情淡漠、嗜睡、

24、精神失常 循环系统：低血压、心脏缩小、心音低钝、头晕、昏厥 代谢异常：低血糖 肾：排水负荷能力下降 稀释性低钠血症 垂体ACTH及MSH、LPH升高：色素沉着,.,64,色素沉着,.,65,色素沉着对比,.,66,抵抗力减弱 生殖系统:女性月经失调，阴毛、腋毛减少或脱落，男性性功能减退。 结核者低热 盗汗 体弱 肾上腺危象：除上述症状外发展为休克 昏迷 死亡。常常有一定的诱发因素,.,67,3.实验室检查 血生化：低钠高钾，脱水严重时可有氮质血症，可有低血糖 血Rt：正细胞正色素贫血，少数恶性贫血。中性低，淋巴高，嗜酸高。 激素水平：血、尿皮质醇低，17-羟低 ACTH兴奋：无反应(原发性),

25、迟反应(继发性) 血浆ACTH测定：原发性增高明显，继发性者减低 4.影像学 X线、CT、MRI示心脏缩小、肾上腺钙化或增大，自免着为阴性。部分CT示垂体增大治疗后可正常,.,68,诊断和鉴别诊断 缺乏特异性，对于有乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤颜色增深者应考虑本病。 要与慢性消耗性疾病鉴别：ACTH兴奋试验,.,69,6.治疗 基础治疗 教育患者：使之认识本病，终身服药 激素替代疗法 强的松5-7.5mg/d,氢化可的松20-30mg/d，可的松25mg/d。根据病情增减量。 食盐及盐皮质激素： 食盐8-10g/d。在上诉治疗的基础上任有头晕、乏力、低血压需服盐皮质激素9a-氟氢可

26、的松0.05-0.1mg/d。 醋酸去角皮质酮1-2mg/d肌注,.,70,病因治疗：原发病的治疗，如抗结核。 肾上腺危象的治疗： 补盐补水2000-3000ml/d（生理盐水） 补糖 糖皮质激素 氢化可的松(100mg/q6h、300-400mg/d）递减，改口服。 抗感染,.,71,三.原发性醛固酮增多症,1.概念 是由于肾上腺皮质病变导致醛固酮分泌过多引起的潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素血管紧张素的盐皮质激素过多症。 2.病因：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可治性醛固酮增多症、醛固酮癌、迷走的分泌醛固酮组织。,.,72,3.临床表现 高血压：

27、为最早出现的症状。特点：多数为中等程度的高血压，少数为恶性高血压，呈渐进性发展。 神经肌肉功能障碍： 肌无力及周期性麻痹，常为首发症状就诊 肢端麻木，手足搐搦：排K+ H+增加碱中毒游离Ca下降出现搐搦、肢端麻木,.,73,肾脏表现：多尿，尤其是夜尿增多，伴口渴、多饮，易并发尿路感染。 心脏表现：心电图呈低血钾表现，出现心律失常。 其他：低血钾可抑制胰岛素分泌，导致葡萄糖耐量减低，另外，儿童生长发育障碍。,.,74,4.实验室检查 低血钾 高血钠 碱血症 尿钾高 尿PH值为中性或偏碱性 醛固酮测定高于正常 肾素血管紧张素测定基础值降低 螺内酯试验,.,75,5.诊断与病因诊断： 高血压及低血钾

28、的患者，血及尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素II降低，螺内酯能纠正电解质紊乱并降低高血压则诊断可成立。 须进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤和特发性原醛症。,.,76,醛固酮瘤和特发性原醛的病因鉴别 整体病情醛固酮瘤较特发性原醛重 动态试验 影像学检查 B超 CT 同位素扫描 肾上腺静脉血 激素测定,瘤,增生,.,77,6.鉴别诊断 非醛固酮所致的盐皮质激素过多综合征 真盐皮质激素过多综合征（DOC过多） 表象性盐皮质激素过多综合征 皮质醇与MR结合发挥其盐皮质激素样作用所致 Liddle综合征 伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 分泌肾素的肿瘤 肾小球细胞肿瘤 肾外肿瘤 继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 高血压病的恶性型 肾动脉狭窄所致的高血压 一侧肾萎缩,.,78,7.治疗 手术治疗：醛固酮腺瘤及原发性肾上腺增生用手术治疗。术前、术中、术后激素