儿童重症流感诊治-钱素云.ppt

1、钱素云 首都医科大学附属北京儿童医院,中国大陆儿童重症流感诊治现状,主要内容,一、流行病学,三、临床诊治,二、指南介绍,流感,是儿童常见传染病 包括： 季节性流感：H3N2，H1N1，B等 禽流感：H5N1，H7N9，H7N7，H9N2 普通感冒：副流感病毒，鼻病毒，RSV等,流感是儿童常见传染病,流行病学调查结果表明： 在流感大流行阶段，儿童是重症流感的易感人群；即便在流感大流行间期，流感也是导致儿童呼吸系统感染的病原，不应忽视。,2003-2014年：中国大陆8种新发传染病,SARS 人感染猪链球菌H1 C群脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎 人感染H5N1禽流感,嗜吞噬细胞无形体病 甲型

2、H1N1流感 新型布尼亚病毒引起的出血热 人感染H7N9禽流感,中华流行病学杂志 2013；34（5）：417-418,流感病毒性肺炎在5岁以下住院肺炎患儿的流行病学分布,2009至2012 年6 个省（直辖市）的8家医院 5岁儿童住院肺炎病例4 508 例 流感病毒阳性率5.2%,2009-2012年我国6省（市）5岁以下儿童住院肺炎病例的病毒病原学分析，中华流行病学杂志 2014；6期 ，646-649,流感大流行阶段：儿童是重症流感的易感人群,早期报道的426例确诊甲型H1N1感染轻症患者中，14岁以下儿童占27 中华流行病学杂志 2012，92（2）：131-134 对大陆地区31 5

3、62例确诊甲流H1Nl住院患者研究发现，514岁住院率为2.4/10万，5岁病死率:1.2/10万，514岁:0.3/10万 中华流行病学杂志2010 ；31（5）：494,流感疫情监测,“硬件”基本具备：流感疫情监测的国际通用框架结构大陆已经具备 “软件”相对薄弱：在流行病学调查（研究设计、数据处理以及临床注册等）上较国际水平还有一定差距,综合症状监测系统,综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监测，有早期探测到真实疫情暴发的可能性 儿童流感相关类非处方(OTC)药物销售信息 儿童流感样病例就诊量信息,中国国家流感中心,中国流感监测网络,至2011年,该网络有： 4ll家网络实验室 556家哨点

4、医院,非正式监测和流行病情报,谷歌流感预测(/flutrends)：2008年推出 ，曾一度流行“上谷歌，防流感”，也有国内研究者利用谷歌流感预测的报道 百度疾病预测( ) ： 2014年6月上线，提供流感、肝炎、肺结核和性病4种疾病的活跃度、流行指数，以及各种疾病相关的城市和医院排行榜，可以查看过去 30 天以内的数据和未来 7 天的预测趋势,在大数据时代，无论如何，你不妨试试。 ,二、指南介绍,诊断标准流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版),流行病学史 流感样表现 有以下一种实验室检测结果 流感病毒核酸检测阳性（PCR方法） 流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免

5、疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断 流感病毒分离培养阳性。 双份血清特异抗体水平呈4倍或以上升高,流感病例出现下列1项或以上者为重症流感病例。,（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。 （2）呼吸困难和/或呼吸频率加快：5岁以上儿童30次/min；1岁-5岁40次/min；2月龄-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。 （3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 （4）少尿：小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿300ml/m2，学龄儿400ml/m2，14岁以上儿童17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。 （5）动脉血压90/60

6、 mmHg。 （6）动脉血氧分压（PaO2）60 mmHg或PaO2/ FiO2）300 （7）胸片示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺浸润影扩大50% （8）CK、CK-MB等水平迅速增高。 （9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,重症流感判断标准流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版),二、指南介绍,儿童甲型H1N1流感流行,2009年10月下旬，北京儿童医院门诊病人骤增 日门诊量过万,北京儿童医院数据,截止2010月4月25日 确诊H1N1患者：418例 住PICU重危患者：22例 PICU入住率：5.2%,PICU重危患者资料,年龄：1个月10岁，平均5.3岁 男：女=

7、2.7:1 基础疾病：8例，占36.4% Asthma：1 Bronchiolitis obliterans ：1 Malnutrition：1 Congenital heart disease：2 Leukemia and Lymphoma ：3，bone marrow suspension post chemical therapy,PICU重危患者资料,重症表现出现时间 1-4天，平均2.4天 入住PICU时间 1-5天，平均2.6天 死亡：4 PICU 病死率：18.2%（4/22),主要累及系统,呼吸系统：21例 （3例血液肿瘤患者有休克） 病毒性脑炎：3例,治疗-奥司他韦（osel

8、tamivir）,均应用奥司他韦 开始用药时间 平均发病后2.6天,治疗-机械通气,无创通气（50%） 11例，平均使用2天 气管插管（36.4%） 8例，4例2-3天拔管，继用无创通气 2例HFO 4例死亡患者机械通气分别4-8天,免疫调控治疗,丙球(IVIG) 均予0.5-1g/(kgd)，连用2-4天 激素： 20例予甲强龙治疗(methylprednisolone) 剂量：2mg/(kgd) 疗程：2-5天 1例合并哮喘持续状态者前2日剂量偏大 1例合并Evans syndrome者使用了冲击剂量,PICU重危患者转归,好转或痊愈：16例 放弃治疗：1例（淋巴瘤合并骨髓抑制） 死亡：3

9、例（白血病合并骨髓抑制2例,合并Evans syndrome1例） 放弃、死亡5例发病至入PICU时间：4-6天,救治体会（1）,发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化 男性儿童更易出现重症？ 重危病例儿童易出现在发病后2-3天，成人多在发病后3-4天，因此对此病程者更应仔细观察有无重症表现,救治体会（2）,肺脏是最主要受损器官 病情可在短时间内急剧恶化 易喘息，因病理改变以小气道受损为主,救治体会（3）,早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治疗开始晚可能是发生危重症和死亡的高危因素，48h内用药最佳, 48h后仍要给药 有呼吸、循环障碍者早住ICU,救治体会（3）,早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧

10、导致2次打击，是提高抢救成功率的关键 有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在2-3天 国外成人住ICU者：64.6%使用呼吸机，平均治疗时间8天，有使用ECMO的报道,救治体会（4）,综合治疗很重要 丙球冲击治疗：1g/kg.d2天 雾化吸入支气管扩张剂 治疗基础疾病 血液净化 对症处理,救治体会（5）-中医药治疗,中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯定的 中西医结合治疗的临床探索会继续下去，并逐步国际化,中医药治疗,重症早期识别-基础疾病,基础疾病：本组占36.4% 美国CDC报道36儿童死亡 66.7%（24/36)有基础病 合并细菌感染者27.8%（ 10/36） 美国成人：70%住院者、

11、约80%死亡者有基础病 出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院,早期重症识别-临床表现,发热持续3天以上 咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有无肺炎 个别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占13.6% （3/22例） 个别病例可出现肌溶解，溶血， Evans syndrome Chinese Medical Journal2011,124（11）：1743-1746,早期重症识别-辅助检查,血常规和C-反应蛋白 WBC升高或降低占85.7% CRP升高85.7%，最高274mg/L 凝血功能异常：41%（9/22） 肌酐：仅1例增高，无尿、肾衰 CK、CK-MB ：

12、50% 升高 其他病原学：阴性,早期重症识别-影像学特点,肺实质或间质浸润多见于双侧 不同程度的肺气肿 CT检查更敏感,流感相关性脑炎,本组发生率：13.6%（3/22） 其中1/4病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称“急性坏死性脑病（acute necrotizing encepha-lopathy，ANE）” 突出表现：脑CT或脑MRI显示多灶性、对称性、坏死性脑损害 脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常,问题,WBC增高，CRP增高是继发感染还是应激反应？ 注意可以合并嗜血综合症 凝血功能、CK、肌酐异常是死亡高危指标,禽流感一例介绍和相关问题,病情介绍,彭-，女，2岁，山西孝义人

13、2009年1月7日：出现发热 1月12日：咳嗽，IV抗生素2天，效不佳 1月14日：入住山西省儿童医院心内科 入院12h：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺有渗出性病灶 1月15日：转入PICU,流行病学史,其母于1月7日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡 患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有禽类接触史,查体和辅助检查,鼻扇，RR40-60次/分，唇绀， HR:130-180次/分 右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学表现不匹配 WBC：3.8X109/L，CRP：19mg/dl 血抗支原体抗体（MP）：1：80 心肌酶谱、肝酶：明显升高,PICU治疗,鼻导管吸氧(4L/分) 抗感染：稳可信，泰

14、能，口服阿奇 激素：甲强：15mg/kg/d 丙球冲击：2g/kg，3天完成,传染病？,怀疑禽流感，1月15日当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检测（-） 1月16日上报卫生部，当夜送标本去国家CDC进一步检测 1月16日卫生部排专家组前往,临床印象,重症肺炎：存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,治疗调整,无创通气治疗，以改善氧合 阿奇霉素改IV 口服达菲 甲强减为2mg/kg/d 加强流行病学调查 加强医护人员防护,病情介绍,17日上午：CDC禽流感病毒核酸检测（+） 17日下午：转传染病院 17日 晚

15、：专家组再次到达 18日凌晨： 静点人抗禽流感病毒（H5N1）血浆100ml 停用稳可信，泰能，开博通口服等,病情介绍,18日：体温正常，心肌酶、肝酶下降 19日：呼吸频率稍有增快40-45/min，活动后轻度呻吟，鼻翼扇动 无创通气，NCPAP 小儿营养奶粉（小安素）,病情介绍,1月19日5Pm 停CPAP，鼻导管吸氧3.5L/min 1月20日 甲强龙2mg/kg/d减为1mg/kg/d,病情介绍-1月21日,肺炎支原体抗体：1：80，考虑既往感染，阿奇霉素5天停用 血气:PH 7.463,PCO2 37.9mmHg，PO271mmHg 患儿精神好，可以交流，招手,病情介绍-22日,发病第

16、15天，住院第9天，体温正常5天 轻微活动无缺氧及呼吸困难 血气:pH 7.471, PaO2 81mmHg,PaCO2 39.8mmHg，SaO2 97%。 复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转 血常规:WBC 13.6x109/L,淋巴为主，血小板844x109/L,病情介绍-23日,发病第16天，住院第10天，体温正常6天 停用所有静脉用药 口服氨溴索，肺炎冲剂 达菲5天停用,总结,患儿从发热到重症肺炎6-7天 住院治疗4天烧退，影像学逐渐好转 住院后当日丙球冲击治疗 间断无创通气4天 小剂量激素7天 达菲5天，阿奇5天 特异性抗病毒血浆100ml，1次,总结,抗病毒治疗相对积极 无创通气纠正缺氧 注意营养支持 爱心+环境 特异抗病毒血浆可能起重要作用 可能是目前报道的年龄较小的患者,存在问题,人传人问题：没有证据，但可能发生 抗病毒血浆可能有效，但抗体滴度不清楚 过