周围血管疾病

1、周围血管疾病,概论,定 义,发生在除颅内和心脏血管外的动脉、静脉和淋巴管的疾病； 含狭窄、闭塞、扩张、损伤、畸形等病变。,临床表现,疼痛 肿胀 感觉异常 皮温改变 皮色改变 坏疽,疼 痛,间歇性疼痛 肢体活动:间歇性跛行、跛时、跛距 肢体体位：心脏平面（动、静） 温度变化：环境温度,持续性疼痛 动脉性静息痛 静脉性静息痛 炎症、缺血坏死性静息痛,浮 肿,静脉性浮肿 淋巴水肿,感觉异常,沉重 感觉异常 疼痛、潮热、倦怠感、 麻木、针刺或蚁行感。 感觉丧失,皮温改变,动脉性阻塞：皮温降 静脉性阻塞：皮温升,皮色改变,正常：苍白、发红； 异常：青紫、黑色； 指压：压之退色-瘀在脉里 压不退色-瘀在脉

2、外； 运动性色泽 体位性色泽（Buerger试验）抬高而后下垂下肢皮色变化。,形态改变,动脉形态：搏动，杂音，质地。 静脉形态：膨大，迂曲，变硬。,肿 块,搏动性与非搏动性 搏动性：动脉病 动脉瘤 动静脉瘘,边界清，面光滑，膨胀性搏动；,先天性蔓状血管瘤 广 泛 散 在 多 发 膨胀搏动性肿块 传导性搏动性肿块,无搏动性肿块特点 柔 软 局部皮变 压 缩 性,皮色与血管关系,毛细血管瘤：红色斑块 静脉曲张团：局部紫蓝 淋 巴 瘤：清白透亮 海绵状血管瘤：局部浅蓝 位置深在肌层可无皮色改变， 但压之缩小，松压增大,营养性改变,皮肤营养障碍 萎缩(慢性动脉功能不全) 肢体或足趾瘦细 肌肉紧张度下降

3、 皮肤光滑 汗毛脱落,溃疡坏疽 好发部位（动脉、静脉） 肢体增长变粗。,动脉疾病,一、血栓闭塞性脉管炎 1 定义: 是累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病；相当于中医的脱疽 地域：北方南方 年龄：青壮年 性别：男性,难治性疾病 截肢率 国外：20% 本邦： 2%7%，平均5% 自建国初期（1952年）采取中西医结合治疗方法,2 病因:尚未明确 外因：吸烟,寒冷与居处潮湿,慢性损 伤和感染 中医：寒邪侵入至经脉不通 内因：自身免疫、内分泌紊乱及遗 传因素 中医：脾气不足、肾气不足,3 病 理 特征: 动脉始静脉止,由远及近 节段性分布 活动期血管全层非化脓性炎症 后期:炎症消退,新

4、生毛细血管形成 侧支循环逐渐形成,但不足以代偿,4 临床表现和分期 临床表现 患肢怕冷,皮温降低 皮色苍白,或发绀 感觉异常 患肢疼痛：炎症刺激、缺血 营养障碍 动脉搏动减弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽,溃疡不愈,分 期 1,按缺血程度分 第1期 局部缺血期（早期） 患肢凉麻、畏寒，跛距500-1000m，皮温低，色苍白，足背或胫后动脉减弱；反复发作的游走性血栓性浅静脉炎,第2期 营养障碍期（中期） 间跛明显，静息痛；入夜痛剧，抚足坐不能寐，皮温显降、色苍白、或紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，趾甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。,第3期 组织坏死期（晚期） 有见第1、2期临床表

5、现，患肢血循环严重障碍，趾端发黑、干瘪坏疽、溃疡形成。持续痛剧，继发感染转为湿性溃疡,1期：患肢无明显临床症状或较轻 2期：肢体活动后出现间歇性跛行为 2a大于200m 2b小于200m足背动脉搏动消失,分期2,3期：缺血性静息痛为主。入夜尤甚，屈膝护足而坐，组织频于坏死 4期：干性坏死，感染则转湿性坏死,5 检查和诊断,诊断要点: 1.一般检查 记录跛距和时间 皮温测定 Buerger试验 指压试验,2.特殊检查 肢体血流图 超声多普勒检查 动脉造影,伯格试验（Buerger试验） 体位：平卧 方法：下肢抬高45持续3分钟 结果：阳性足部苍白、麻木或疼痛；患者坐起，患肢下垂足部潮红或见局部紫

6、斑供血不足 注意：结果提示肢体有无缺血，诊断要结合病史,TAO与动脉缺血性疾病鉴别 动脉粥样硬化性闭塞: 多发性大动脉炎: 糖尿病足,6 预防和治疗,处理原则：防病进展,改善血液循环 1 ）一般疗法： 2 ）药物治疗： 辨证论治 寒湿阻络 治 则：温经散寒活血 方 药：阳和汤或黄芪桂技五物汤,血脉瘀阻 治则:活血化瘀,通络止痛 方剂:桃红四物汤 湿热或热毒盛 治则:清热利湿,活血化瘀 方剂:四妙勇安汤 气血两虚 治则:补气养血 方剂:顾步汤加减、八珍汤,十全大补汤,扩张血管及抑制血小板聚集药物 抗生素:少用 3）高压氧疗法 提高氧分压 增加血氧张力 改善组织缺氧,4）手术疗法 腰交感神经切除术

7、 动脉重建术 截肢术 5）创面处理,下肢动脉硬化性闭塞症,定 义,动脉硬化性闭塞症 （arteriosclerotic obliterans,ASO） 因动脉壁硬化，内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组缺血性疾病，下肢多发,病 因,病因不详 易患因素：糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、高血压、血浆纤维蛋白原升高,病理改变,病变部位： 起于内膜 再至中层； 发病机制不详，高度预估与动脉内膜损伤相关,内膜损伤,血栓形成,硬化斑块,脂质沉积、斑块下出血凝固， 管壁增厚、管腔狭窄终闭塞,易患部位： 全身性疾病，动脉分叉部易患；斑块在大动脉分叉、管壁后方和分叉之锐角处多见 原因：该部血液动力学变化复杂，湍流、涡

8、流，损伤血管内壁！,ASO后 侧支建立程度直接影响肢体灌注 1、病变近、远端压力差增大，侧支开通、血管床增大，血流增加，最终减小两端压力差,2、肢体运动组织缺氧，酸性代谢产物增多，促侧支血管扩张，利于其建立 3、近端愈狭窄，侧支愈易建立 小腿动脉闭塞后侧支少，有病例腘动脉下段单纯闭塞即引起肢体坏疽,注意：ASO是一缓慢演变过程！ 侧支循环较易建立，有时下肢动脉多处病变，而病人却无明显症状 若在AS基础上急性血栓形成，侧支循环未及建立，将出现急性缺血症，肢体易坏疽,临床表现,流行病学 性别：男女均发病 年龄：中年后发病,临床时期 1、轻微症状期：早期供血不足 2、间歇跛行期：狭窄阻塞加重 3、静

9、息痛期：趋于坏疽之前兆 4、溃疡坏死期：无法满足最基本的新陈代谢及轻微损伤修复,诊断,基本判断 年龄 病史 症状 动脉搏动减弱或消失 动脉收缩期杂音,宜行如下检查 1、伯格试验 2、下肢节段性测压和运动测压试验 踝肱指数（ABI ） 正常 ：ABI = 1 ABI0.60.8， 间歇性跛行 ABI0.5（=0.4）静息痛,踝部动脉收缩压30mmHg，将很快出现静息痛、溃疡或坏疽 3、彩色多普勒超声 4、MRA下肢ASO的首选方法 5、DSA诊断ASO的金标准,鉴别诊断,1、TAO 中青年 上肢多于ASO 早期、反复、游走小腿血栓性静脉炎 易坏疽 2、多发性大动脉炎：青年女性，极少静息痛、溃疡和

10、坏疽,3、动脉栓塞：房颤、卒痛,5P症 4、腰椎间盘脱出症：动脉搏动好 5、髋关节炎或膝关节炎：行走腿疼，但休息时症状未必缓解，动脉搏动好,治 疗,非手术治疗 戒烟：绝对措施！ 步行锻炼：ASO病例 防外伤：着鞋宽松！ 禁用局部取暖！ 药物针对早、中期或无法手术者！,手术治疗,1）动脉旁路术 术前评估 病变部位 单发还是多发 流入道条件 流出道条件 全身情况,手术原则,创良好流入、流出道 多节段病变：序贯旁路，先后或同时解决 闭塞，常先近后远 旁路不跨关节，若跨选支撑环人工血管 据部位选血管 手术精细，不伤内膜。吻合口无张力，不扭曲成角 阻断动脉前，动脉内注入小剂量肝素。,手术种类,解剖内旁路

11、：首选 按血管行经架设 主-髂动脉旁路术 主-股动脉旁路术 髂-股动脉旁路术 股-腘动脉旁路术 股-胫后动脉旁路术,腹主动脉为流入道 选经腹手术，且即使另一侧髂动脉病变较轻微，仍应选用分叉型人工血管，同时行双髂动脉或股动脉吻合如此较仅作单侧费时不多，却避免了今后因另一侧病变再次手术的风险。,髂-股动脉旁路术选腹膜外途径，一般用直径8mm人工血管； 股-腘段旁路手术分膝上和膝下段两种；股-腘动脉旁路不跨关节，可用直径68mm人工血管，而膝下段尽量选自体大隐静脉,注意：大隐静脉内有瓣膜，手术时可将其倒转，或用瓣膜刀破坏静脉瓣膜，称之为原 位大隐静脉旁路术。 大隐静脉上下口径相差较大者，宜用原位旁路

12、术。 吻合完成后时检查远端动脉搏动情况，发现问题立即解决！,解剖外旁路 适应症：全身情况差，无法耐受常规旁 路术，或移植血管感染无法原位重建旁 路血管者 常用旁路术： 腋-股动脉旁路术 股-股动脉旁路术 经闭孔髂-股动脉旁路术 经大腿外侧股-腘动脉旁路术,腋-股旁路术经胸侧壁、腹侧壁皮 下，选用带支撑环的人工血管将动 脉血引至股动脉 股-股旁路时将相对健侧的股动脉血 经耻骨上皮下人工血管引至患侧,术后处理： 立即观察患肢皮色、皮温，了解动脉 恢复情况； 旁路血管通畅标志：流出道动脉搏动； 若未扪及搏动，患肢皮温也能反映手术 效果。 通常皮温有一明确分界线，术前标记好。 若手术成功，该分界线应逐

13、步移向远 端，当分界线移向近端时，提示：旁 路血管闭塞！,小口径动脉旁路术：如股-腘动脉旁路，术后宜抗凝治疗，并长期口服抗血小板药。 2）血栓内膜切除术：适用于短段ASO 长段血栓内膜切除后，易继发血栓！ 3）静脉动脉化： 适用症：无流出道严重静息痛者。 不利点：加重水肿，患肢有坏疽者慎用！,4）截肢术：不得已为之！ 5）血管腔内治疗,静脉疾病,单纯性下肢静脉曲张,病 因,静脉壁薄弱 遗传(家族史70%) 职业 站立、强体力劳动 静脉瓣膜缺陷 遗传(家族史70%) 浅静脉内压升高 不规则活动(持续、过度)循环血量超负荷,发病部位,大隐静脉 左下肢多见,临床表现,下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲 交通

14、静脉瓣膜破坏，踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养性变化 下肢酸、胀、沉、痛，易疲劳；站立后明显,功能试验,大隐静脉瓣膜功能试验 交通静脉瓣膜功能试验 深静脉通畅试验：大腿缚止血带，阻断大隐静脉干，连续用力踢腿或下蹲，因运动肌肉收缩，血液自浅静脉回流深静脉空萎曲张静脉，若深静脉不通畅使静脉压力增高则静脉曲张不减轻,鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后遗综合征 动静脉瘘,治 疗,非手术治疗 硬化剂注射和压迫疗法 硬化剂：5%鱼肝油酸钠、5%油酸乙胺醇、3%十四羟基硫酸钠,手术治疗 高位结扎隐静脉 隐静脉主干及曲张静脉剥脱 结扎功能不全的交通静脉,切断大隐静脉分支,结扎后，切断大隐

15、静脉,结扎切断5个分支,并发症及处理,血栓性浅静脉炎 溃疡形成,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,概念 定义：因深静脉瓣膜不能对抗近侧血柱重力，而引起血液逆流性疾病,一、下肢深静脉瓣膜解剖特点 胫、腓、腘至股浅、深静脉及其交通支入口处均有瓣膜。而股浅静脉瓣膜较固定 其上段，股深静脉邻近处有一较大瓣膜，结构坚韧，抗逆向压力：350429mmHg,静脉瓣膜 呈双叶型，瓣叶袋形半月状（静脉内膜皱褶成），袋形两侧和底部附于内膜，上方游离，为半挺直状,两瓣叶对称，各占管腔周长1/2；静脉血回流时，二瓣膜贴附于管壁的内膜，管腔呈通畅状 近侧压力逆向作用增强时，血流倒流使瓣窝充盈，两瓣叶游离缘向管腔正中合拢，阻

16、止血液逆流,二、病因和病理生理 病因 先天因素：先天性瓣膜发育不良或缺 如，血柱重力,后天因素：血柱加强重力，如长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽、习惯性便秘等逆向压力 深静脉瓣膜 瓣叶应力过度，撑扯面变薄、伸长、脱垂，对合欠密实功能不全 演进过程 髂外V，股总V瓣膜破坏继之,作用于大隐、股浅静脉的瓣膜； 大隐静脉位高浅显，瓣膜薄弱，缺乏肌肉持护可单独或首先受累； 股浅静脉直续于髂股静脉，受血柱应力最大；故大隐静脉和股浅静脉瓣膜功能不全常同在； 隐股静脉瓣单独受累 单纯性下肢静脉曲张。,血柱重力作用 破坏股浅静脉第一对瓣膜：轻度泄露； 受阻于第二对瓣膜不产生任何症状。 进展顺序影响第二、第三对

17、瓣膜、 静脉管腔扩张产生中等量泄露，人体代 偿作用，腓肠肌有效泵出，静脉血仍能 快速回心；,同时向远侧逆流，导致远侧深静脉和交通静脉瓣膜破坏，只要深静脉瓣膜破坏局限于大腿，则临床症状不加重; 瓣膜破坏超腘静脉平面，将迅速出现逆流性静脉高压和瘀血引起的一系列症状。,三、临床表现和诊断 临床表现有轻重（据病情进展） 瓣膜功能不全涉及大腿和初涉小腿：大腿倦怠、重垂不适、浅静脉曲张； 重力性泄露加重至小腿，回心血减，瘀血加重：明显浅静脉曲张，久站久立出现破坏 性疼痛和肿胀；,足靴区交通支瓣膜破坏： 皮肤营养性变化，见脱屑、变薄、增 硬、色素沉着、水肿、湿疹和溃疡等。,本病的主要表现之一系浅静脉曲张！,

18、注意！,血管检查 静脉造影 1、顺行造影 方法：踝部浅静脉止血带阻断，足背静 脉注入造影剂自下而上观察整个下肢深静脉情况；,影像特点： 深静脉全程通畅、扩张明显呈直筒状 瓣膜模糊不清，失去瓣膜所在位置膨隆 构成的竹节状。,深静脉明显扩张，股腘静脉口径几 乎与髂外静脉相等； 增粗的股浅静脉与扩张的大隐静脉常 同时存在（大隐静脉近端常呈囊状） 缘于交通静脉瓣膜常受破坏，深静脉造影时，可见造影剂由深静脉向浅静脉逆流。,2、逆行造影 方法：股静脉穿刺，插导管至股总静脉平面后，60头高足低位，注入造影剂观察造影剂流向，判断瓣膜功能； 影像特点： 瓣膜功能健全（0级）平静呼吸时，无 造影剂向远侧泄露； 轻

19、度瓣膜功能不全（级）少许造影 剂泄露，不超过大腿近端；,中度瓣膜功能不全（级）据造影剂逆流终止或恰超腘平面，可分为中度（级）和中、重度（级）二类； 重度瓣膜功能不全（级）造影剂向远侧倒流，直达踝部。 另法：用深静脉逆流造影法。腘静脉穿刺插管，逐一测试瓣膜功能，以精确诊断。,静脉瓣膜间接检查法： 静脉测压 多普勒超声波检查 血流仪 光电体积描记仪,四、鉴别诊断 1、单纯性大隐静脉曲张 均有静脉曲张；但本病临床症状较之严重。深静脉造影可正确诊断；尤其逆行造影。 2、下肢深静脉血栓形成后遗综合症 临床表现相似，但病因各异、治法不尽相同，详细鉴别要点见图表。,五、治疗 1、诊断明确后宜手术治疗！ 目的：控制瘀血、恢复肢体功能； 方法：均应行业已扩张的大隐静脉高位 结扎，曲张静脉分段剥脱，交通支结扎术； 2、恢复深静脉功能 方法：静脉瓣膜修复术、带瓣静脉 段移植术、半腱肌二头肌襻腘静脉 瓣膜代替术。,下肢深静脉血栓形成,病 因,诱 因 外科手术：腹部手术、泌尿系手术、脊 柱手术、关节置换术、肢体手术；