急性心肌梗死-课件(PPT演示)

1、急性心肌梗死，乐乐急诊科，2018年6月18日，概念：急性心肌梗死是指以冠状动脉突然完全闭塞、心肌缺血、损伤和坏死、剧烈胸痛、心电图和心肌酶动态变化为特征的急性缺血性心脏病。大多数基本疾病是冠状动脉粥样硬化，少数是其他疾病，如急性冠状动脉栓塞。急性心肌梗死是一种严重的冠心病。根本原因是冠状动脉粥样硬化，导致严重的管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未完全建立。在此基础上，一旦血液供应进一步急剧减少或中断，导致严重和持续的急性心肌缺血超过一小时，就可能发生心肌梗塞。这些条件如下：1 .腔内血栓形成、动脉粥样硬化斑块破裂、动脉粥样硬化斑块内或下方出血或血管持续痉挛，导致冠状动脉完全闭塞。2休克、脱

2、水、出血、手术或严重心律失常，导致心输出量减少和冠状动脉灌注减少。3 .剧烈运动、过度情绪激动或血压急剧上升，导致左心室负荷显著增加和儿茶酚胺分泌增加；心肌耗氧量急剧增加，冠状动脉供血明显不足。心肌梗死通常发生在早上6: 00到12: 00之间，尤其是在摄入大量脂肪后，或在用力排便时。这与餐后血脂和血液粘度增加、易发生血栓、早晨冠状动脉高度紧张、冠状动脉易痉挛以及强迫排便时心脏负荷增加有关。心肌梗死后出现严重心律失常、休克和心力衰竭，心肌坏死范围扩大。大约15%-65%的急性心肌梗死患者有先兆。冠心病的易感因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。在以下情况下，应尽早考虑急性心肌梗死，及时住院，

3、并动态观察心电图和血清心肌标志物的变化：1 .初期心绞痛持续15-30分钟或更长时间，服用硝酸甘油效果不好。2.稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛，即近期运动性心绞痛减少，疼痛增加，持续时间明显延长，程度明显加重。3.胸痛伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、头晕和心悸。4.发作期间血液动力学发生变化的患者。5.疼痛伴有明显的ST段抬高或压低，T波尖锐或倒置。疼痛：它是急性心肌梗死的第一个也是最突出的症状。典型的位置是从胸骨到咽或心前区，辐射到左肩和左臂。疼痛有时发生在上腹部或剑突，而下胸骨的背部通常是凹陷和不舒服的，或伴有恶心和呕吐，这在下壁心肌梗塞中是常见的。非典型部位包括右胸、下颌、颈部、牙齿、

4、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛的本质是挤压或压迫性疼痛，或紧缩或灼痛，通常伴有易怒、出汗、恐惧或濒死感。持续时间通常超过30分钟，甚至长达10个小时。休息和硝化甘油都无法缓解。少数急性心肌梗死患者没有疼痛，但最初症状是心功能不全、休克、猝死和心律失常。在以下情况下也可以看到无痛症状：糖尿病患者；老年人；手术麻醉恢复后发生急性心肌梗死；脑血管疾病患者；脱水和酸中毒患者。全身症状主要是发热伴有心动过速、白细胞增多和红细胞沉降率，这些是由吸收坏死物质引起的。通常在疼痛发生后2448小时出现，其程度与梗死面积呈正相关。体温通常在38度左右，很少超过39度，持续一周左右。胃肠道症状：剧烈疼痛常伴有

5、频繁的恶心、呕吐和上腹痛，与坏死心肌刺激迷走神经、心输出量减少和组织灌注不足有关。胀气并不罕见。严重情况下可能会出现呃逆。75%的患者出现心律失常，大多在12周内室性心律失常是最常见的，尤其是室性早搏。如果室性早搏频繁发生(超过5次/分钟)，室性心动过速成对或短阵发作，并且是多源性的或在前一次心跳的易损期(RonT)内，则通常表明室性心动过速或室颤即将发生。有些病人患有心室纤维性颤动，这会导致心脏性猝死。加速的心室自发节律也时有发生。不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也很常见，其中完全性房室传导阻滞最为严重。室上性心律失常是罕见的，通常发生在心力衰竭患者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下

6、壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；如果房室传导阻滞发生在前壁心肌梗死中，则意味着梗死范围广且常伴有休克或心力衰竭，因此情况严重且预后差。低血压和休克在疼痛期血压下降是很常见的，但只有在没有微循环障碍的情况下才称之为低血压。如果疼痛缓解且收缩压仍低于80毫微克，患者的易怒、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏薄而快、出汗、尿量减少(20毫升/小时)、精神发育迟滞甚至晕厥是休克的表现。休克通常发生在发病后几小时至一周内，20%的患者主要为心源性休克，由广泛的心肌坏死(超过40%)和心输出量急剧下降引起。神经反射引起的外周血管扩张是次要因素，一些患者的血容量仍然不足。严重休克可在几小时内死亡，通常持续几小时至几天，

7、并可反复发生。心力衰竭：发病率为30%。此时，一般左心室梗塞的范围已达到20%，这是由梗塞后心肌收缩力明显减弱、心室顺应性降低和心肌收缩不协调引起的。它主要是急性左心衰竭，可发生在发病的最初几天或疼痛和休克的改善阶段，或突发肺水肿。患者有胸闷、窒息性呼吸困难、直立呼吸、咳嗽、白色或粉红色泡沫痰、出汗、发绀、易怒等。在严重的情况下，它可以导致右心衰竭，如颈静脉扩张，肝脏扩大和水肿。右心室心肌梗死患者开始时可能表现为右心衰竭，并伴有血压下降。心电图特征，1基本图1。心肌梗死伴Q波患者的心电图特征如下：(1)病理性Q波：宽而深的Q波，出现在导联上面向心肌坏死区。(2)2)ST段抬高呈弓形，出现在面对

8、坏死区周围心肌损伤区的导联上。(3)T波倒置：出现在导线上，面向损伤区周围的心肌缺血区。2.在无Q波的心肌梗死患者中，心内膜下心肌梗死的心电图特征如下：无病理性Q波，有0.1毫伏的一般ST段压低，但aVR导联(有时为V1导联)的ST段抬高，或有对称的T波倒置。图形演变和分期(1)早期(超急性期):巨大的高耸的T波，然后快速的ST段抬高，ST-T也可以连接成单向曲线，但没有坏死的Q波。这段时间通常持续几个小时。(2)急性期：坏死性Q波、损伤性ST段抬高和缺血性T波倒置同时存在。坏死性Q波的存在与否是早期和急性期的区别。这段时间持续几天到几周。(3)在近期(亚急性期)，ST段抬高恢复到基线水平，而

9、坏死Q波和缺血T波仍然存在。ST段是否恢复到基线是急性期和短期期的区别。这段时间从几周到几个月不等。(4)旧期(愈合期):坏死的Q波残留，倒置的T波恢复正常或长时间不变。常见的心肌梗塞的位置，心肌损伤的标志，当心肌损伤发生时，酶可以从受损的心肌细胞中释放出来，导致血清中相应的酶活性增加。与心肌损伤相关的酶主要包括天冬氨酸转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶急性心肌梗死的血清心肌标志物及其检测时间、并发症、1乳头肌功能障碍或破裂、心尖区出现：次中、晚期收缩期喀喇音和吹气收缩期杂音，且第一心音不降低，多发生在二尖瓣后乳头肌，并见于下壁心肌梗死。2.心脏破裂：通常发生在发病一周内，其中

10、大多数是心室游离壁破裂，导致心包出血，并导致急性心包填塞和猝死。室间隔穿孔，在胸骨左边缘的34根肋骨之间出现巨大的收缩期杂音，通常伴有震颤，但其中一些是亚急性的。3栓塞：发生在发病后12周，可引起脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。43360例室壁瘤多见于左心室。左心边界扩大，心脏跳动广泛，伴有微弱或异常的搏动。ST段持续增加，X线和超声显示左心室局部心脏边缘突出。5心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，伴有发热、胸痛等症状。可能是身体对坏死物质过敏。急救室1的急救管理、快速有效的干预。急诊室快速初步评估(10分钟)(1)测量生命体征并评估氧饱和度。(2)快速建立静脉通路。(3)获取18导联心

11、电图并检查结果。(4)进行简短、有针对性的病史询问和体检。(5)审核并填写溶栓单，检查是否有禁忌症。(6)获取第一血清心肌酶标志物水平、第一电解质和凝血试验结果。(7)进行床边胸部x光检查(30分钟)，(2)急诊室常规急救(莫娜问候)，(1)吗啡，静脉注射(用于硝酸甘油不能缓解的疼痛)。(2)给氧4L/min，SpO保持在290%。(3)硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉注射。(4)阿司匹林，160-325毫克(如果以前没有服用)。对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死，应强调早期发现、早期住院和住院前局部治疗。治疗原则是尽快恢复心肌血液灌注(到达医院后30分钟内溶栓或介入治疗)，挽救濒死心肌，防止心肌梗

12、塞扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不仅能度过急性期，而且恢复后尽可能多的保留功能心肌。时间是心脏肌肉。1.一般治疗。1.休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，缓解焦虑。2.监测：冠心病重症监护病房应监测心电图、血压和呼吸，除颤器应随时处于待机状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。3.氧气吸入：对于呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，在最初几天通过鼻罩中断或继续氧气吸入。4.建立静脉通路：保持给药途径畅通。5.阿司匹林：如无禁忌症，每日一次，服用水溶性阿司匹林或咀嚼150-300毫克肠溶阿司匹林，长时间

13、改为每日一次，每次75-150毫克。2.缓解疼痛：尽快服用以下药物缓解疼痛：肌注哌替啶50-100毫克或皮下注射吗啡5-10毫克，如有必要，1-2小时后再注射，然后每隔4-6小时重复应用，注意防止呼吸功能的抑制。对于轻度疼痛的患者，可以使用可待因或罂粟碱。或者舌下或静脉注射硝酸甘油或硝酸异山梨酯。注意心率的增加和血压的降低。心肌再灌注，在发病后3-6小时内，最多12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，处于坏死边缘的心肌可以存活或缩小坏死范围，减少梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。常用的方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗和急诊主动脉冠状动脉旁路移植术。溶栓治疗，所有ST

14、段抬高的患者都可以考虑溶栓治疗1、溶栓指征、ST段抬高。2条或以上相邻导联(胸导联0.2毫伏，肢体导联0.1毫伏)，或病史提示心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病时间为75岁，权衡利弊后仍可考虑。3.ST段抬高型心肌梗死的发病时间已达到12-24小时。如果仍有进行性缺血性胸痛，可以考虑广泛的st段抬高。溶栓的禁忌症，1。出血性卒中发生在过去，缺血性卒中或脑血管事件发生在一年内；2.颅内肿瘤；3.最近(24周)，有活动性内脏出血。4.可疑主动脉夹层；5.入院时有严重且不受控制的高血压(大于180-110毫微克)或慢性严重高血压病史；6.目前使用治疗剂量的抗凝剂或已知的出血倾向；7.最近(24周)的创伤

15、史，包括头部创伤、创伤性心肺复苏或长期心肺复苏(超过10分钟)；8.近期内的大手术(不到3周)；9.最近(不到2周)，在不可压缩位置对大血管进行穿刺。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶或重组组织纤溶酶原激活剂。静脉注射时，用10毫升生理盐水溶解，然后加入100毫升5%葡萄糖溶液中。静脉溶栓后再通的临床评价标准，在开始给药后2小时内，以下4项中的2项或2项以上被认为是再通，但第2项和第3项的组合不能判断为再通：心电图的ST段迅速下降，与给药前相比下降50%；缺血性胸痛完全消失或明显减少至80%；有再灌注心律失常；CK-甲基溴峰值在发病后14小时内提前，CK峰值在16小时内提前。静脉溶栓的常见并发症

16、，1。过敏：在过去一年中使用链激酶的患者禁用溶栓。2.出血：大多数患者有轻度出血，严重出血包括消化道出血和穿刺部位血肿。3.脑卒中是溶栓治疗中最严重的并发症，这与患者的临床特点和所使用的溶栓药物有关。4.其他：心脏破裂、泵衰竭和心源性休克、罕见的脾破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，包括球囊扩张和支架植入，是治疗冠状动脉狭窄最直接和主要的方法。必须在心脏病发作后12小时内进行经皮冠状动脉介入治疗。理想情况下，经皮冠状动脉介入治疗应在患者入院后90分钟内进行。4.心肌梗死合并心律失常的治疗：(1)窦性心动过缓：在下壁心肌梗死中观察到，严重者使用阿托品或安装临时起搏

17、器。(2)房室传导阻滞：度不能治疗，但应密切观察。一级、一级或一级房室传导阻滞可在心率较慢时使用阿托品或安装临时起搏器。(3)室上性心律失常：房性心动过速、房扑和心房颤动可用洋地黄类药物或胺碘酮治疗。对于心房扑动和心房颤动，如果同步电休克疗法导致血液动力学障碍或局部缺血加重，则可以使用。(4)室性心律失常：对于室性心动过速、多源性室性早搏和频发性室性早搏，每隔1520分钟静脉注射5075毫克利多卡因，重复一次，可连续使用三次。如果有效，继续静脉滴注24毫克分钟，持续24小时。或胺碘酮，150 mg，10分钟，然后1 mg/min，6小时，然后15mg/min。如果出现持续性室性心动过速或心室颤动，应立即进行心脏复律。加速的心室自发节律通常不予治疗。(5)束支传导阻滞：带有左前支传导阻滞的新右束支传导阻滞或带有左后支传导阻滞的右束支传导阻滞、双束支传导阻滞和新左束支传导阻滞可安装临时起搏器。急性心肌梗死合并泵衰竭的治疗，(1)急性左心衰竭：呋塞米1040 mg，静脉注射。在510克/分钟时，静脉泵入或滴入硝酸甘油，剂量逐渐增加至3050 gmin，以将收缩压维持在100 mmHg