重性精神病管理表格#一类特选

1、表1个人配置文件表名称：编号城堡0未知的性别1男2女9未知的性别出生日期身份证号码工作单位我的电话联系人姓名联系人电话居住类型1户口2非敌人民族韩2少数民族血型1 A类型2 B类型3 O类型4 ab类型5未知/RH语音：1否2是3未知/文化水平1文盲及反文盲2小学3中学4高中/技术学校/中学5所专科以上6所未知职业1国家机关、党组团体、企业、事业单位负责人2专业技术人员3事务人员及相关人员4业务、服务人员5农林、畜牧业、捕捞、水利生产人员6生产、运输设备运营人员及相关人员7军人8不适分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2结婚3寡妇4离婚5未说明的婚姻状态医疗费付款方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居

2、民基本医疗保险3个新农村合作医疗4贫困结构5商业医疗保险6专业费7电子费8其他/药物过敏史1无：2青霉素3雪纺4链霉素5其他/暴露莎1无：2化学物质3毒性4线/去历史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8重症精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2例：名称1小时/名称2小时创伤1无2例：名称1小时/名称2小时失血1无2例：原因1小时/原因2小时家族史爸爸/妈妈/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺病6恶性肿瘤7中风8中性精神疾病9结核病

3、10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2例：疾病名称残疾状况1无障碍2视觉障碍3听觉障碍4语言障碍5肢体障碍6智力障碍7精神障碍8其他障碍/生活环境*厨房排气设施1 2油烟雾机3空气风扇4烟囱无燃料类型1液化气2煤3煤气4沼气5木柴6其他饮用水1自来水2净化过滤后的水3井水4河水5池塘水6其他洗手间1卫生厕所2 1间或2间粪3马桶4间露天粪5间马桶蓄热1单套2室内3室外表2严重精神疾病患者个人信息补充表名称：编号监护人的名字与患者的关系监护人地址监护人的电话主管村(居住)委员会联系方式，电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签名：签署期间年月日初期发病时间年月日过去的主要症状1幻觉2交流

4、的困难3疑惑4反复无常5行动怪异6兴奋马7伤害破坏物8悲观心理战9无缘无故10独自走11孤独懒惰12其他r/过去的治疗情况门诊病人1不治疗2间歇性门诊治疗连续3次门诊治疗第一次抗精神病药物治疗时间年月日住院精神病院/综合医院精神专家当前诊断情况确诊医院确诊日期最近疗效1治愈2改善3无改变4增加患病的vs .家庭社会的影响1轻微的麻烦2号3号3号4个字母5次自杀尝试没有6次关闭锁定情况1没有锁2个锁3个锁已解锁经济状况1贫困，低于区域贫困线标准2非贫困3未知专业意见(如果有，请记录)填写日期年月日医生签字表3重症精神疾病患者随访服务记录名称：编号追踪观测日期年月日危险性0(标高0) 1(标高1)

5、 2(标高2) 3(标高3) 4(标高4) 5(标高5)当前症状1幻觉2交流的困难3疑惑4反复无常5行为怪异6兴奋末7伤害破坏物8悲观的世界9无缘无故地离开10独自笑11孤独懒惰的12吉他r/自觉1自我知识完全2自我知识不完全3自我知识不足睡眠状态1良好2通常3不良饮食状况1良好2通常3不良社会功能情况个人生活料理1良好2通常3不良家务劳动1良好2通常3不良生产劳动和工作1良好2正常3不良9n/a学习能力1良好2通常3不良社会人际关系1良好2通常3不良患病的vs .家庭社会的影响1轻微的麻烦2号3号3号4个字母5次自杀尝试没有6次关闭锁定情况1没有锁2个锁3个锁已解锁住院情况0没有住院1目前住

6、院2前住院，目前没有住院最后出院时间年月日实验室检查1无2存在服药依从性1法则2不连续3不服用药物药物副作用1无2存在疗效1愈合2改善3没有变化4恶化推荐吗1否2是推荐原因：调至机构和部门：药物使用现状药物1:用法：每天(月)每个容量mg药物2:用法：每天(月)每个容量mg药物3:用法：每天(月)每个容量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/这次追踪观测分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访问下次跟踪观察日期年月日追踪观测伪签名附件1重症精神疾病管理和治疗表表1-1行为异常线索调查问题列表导游：为了增进大众的健康，我们必须知道你周围的人(居民、村民、家里的人)是否发生了以

7、下情况。不管什么时候，现在是好是坏，请回答我的问题。我保证对提供的信息保密。谢谢你的帮助。现在就问。有谁有下列事吗？1.住院了，现在在家过。有吗2.精神异常困在家里。有吗3.经常胡说八道，别人听不懂，或说不符合实际的话吗能和神仙或隐形的人说话，自己的能力特别大等4.总是无缘无故地吵闹，砸东西，打人，不是因为喝醉了。有吗5.经常自言自语，表情迟钝或奇怪。有吗6.在公共场合举止怪异，衣着不整齐，甚至裸体。有吗7.疑心很重。周围的人都在谈论他或伤害他(例如给他下毒等)。有吗8.话多(喋喋不休)，活动多，到处跑，多管闲事之类的。有吗9.对人过于冷淡，沉默寡言，动作慢，什么事都不做，甚至整天躺在床上。有

8、吗10.自杀或自残。有吗11.无缘无故不上学，不上班，不出门，不与任何人接触。有吗注释：1.该问题清单用于精神疾病线索调查，主要医疗机构的精密医生或训练有素的调查官(如护士)填写信息来源调查问题。2.调查问题向情报院一一说明，使情报院真正理解问题的意义。每个问题都以“存在”或“无”回答。4.当情报院回答说有人出现任何症状时，应该进一步知道该人的名字、性别、地址等，并填写重性精神疾病线索调查登记表。表格填写机构名称：表格填写时间：年月日知识利用#表1-2严重精神疾病线索调查登记表省(自治区、直辖市)市(省、州、孟)县(市、区)街(乡、镇)社区(村)编号名称(1)姓氏(2)年龄(3)工作单位和职业(4)家庭详细地址和电话(5)守护者名称(6)与监护人的关系(7)符合线索调查问题清单第几条(8)诊断(9)精神科医生签名和日期(10)诊断复查(11)精神科医生签名和日期(12)注意：1 .本表格由社区卫生服务中心及保健所填写(1)、(8)，然后向县级精密预防机构报告。如果监护人拒绝诊断，请在诊断栏填写“拒绝”，然后向县(区)级精密防御机关申报。2.对于决定严重精神疾病诊断的精神科医生，请在第(9)段的“诊断”栏中填写疾病名称。如果诊断不确定，请在诊断列中输入“验证暂挂”。对于除故障诊断外的，在“diagnost