脑干梗死护理查房.ppt

1、脑干梗死护理查房,2019.11.,目录,1.病史概述 2.辅助检查 3.治疗要点 4.护理风险评估 5.护理计划,6.护理诊断 7.护理措施 8.健康教育 9.小结,病例汇报,基本资料 床号：监护室40床 姓名：宋采红 年龄：57岁 入院时间：2019-11-13 入院诊断：脑干梗死、高血压、肺部感染、多发脑动脉狭窄,病史汇报,主诉：头晕7天、言语不清、左侧肢体无力3天入院。 现病史：患者7天前，无明显诱因出现头晕、视物模糊，未到医院就诊，2019年11月10日出现头晕、恶心、呕吐，症状持续加重，遂就诊于北京市宣武医院，行头颅CT检查，提示“脑梗死”，因床位紧张，就诊于右安门医院行头颅核磁检

2、查，提示：右侧桥脑、右侧小脑急性脑梗死，椎基底动脉显影欠佳，多发脑动脉狭窄，家属拒绝血管内治疗。给与输液治疗，留置胃管，鼻饲饮食。因上级医院费用昂贵，遂自行转入我院治疗。,查体：T：36.5C，P：88次/分，R：25次/分，BP：163/85mmH。左肺可闻及散在干、湿啰音。神志清楚、言语不清，双侧鼻唇沟基本对称，双侧咽反射明显减弱，左上肢近端肌力1+级，远端肌力0级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，右上肢肌力5级，肌张力偏高，双侧巴氏征阳性。,既往史,30年前患有结核，药物治疗后，症状好转。6年前诊断为“脑梗死，高血压”，院外口服硝苯地平缓释片，阿斯匹林肠溶片，辛伐他汀片治疗，近期自行停药

3、。1年前因全身乏力就诊我院，行头颅核磁检查，考虑：颅内多发脑梗死征象，局限性脑萎缩伴脑白质疏松，双侧基底节V-R间腔，双侧筛窦、额窦炎不除外，右侧A1段显示欠佳，右侧大脑后动脉较对侧窄。住院治疗好转后出院。,辅助检查,头颅核磁（2019-11-11北京非台区右安门医院）：提示：急性脑梗死，多发脑动脉狭窄。 电解质：3.03mmol/L 超敏C-反应蛋白：4.45mg/L. 血常规：白细胞 10.78 109/L 中性粒细胞 8.46 109/L 中性粒细胞百分比 78.5% 淋巴细胞百分比 16.10% 心肌酶：磷酸肌酸激酶 235.78U/L a-羟丁酸脱氢酶 237.68 U/L D二聚体

4、：1.86ug/ml 同型半胱氨酸：27.29umol/L,护理风险评估,日常自理能力评分：15分（重度依赖） 压力性损伤风险：13分（低） 跌倒坠床风险：45分（轻度） 导管滑脱风险：15分（低度）,治疗要点,1.神经内科护理常规、脑梗死护理常规、高血压护理常规、一级护理、心电监护、留陪一人 2.留置胃管（院外带入）、鼻饲饮食、经口进稠食、口腔护理2次/日 3.Q2h翻身拍背，防治感染加重 4.康复治疗：磁疗、电生物反馈治疗（肌电、皮电）、偏瘫肢体训练,治疗要点,用药 抗血小板聚集、抗凝调脂治疗：阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片 抗感染治疗：左氧氟沙星 扩血管营养脑神经：丹红、尤瑞克林 护胃治

5、疗：枸橼酸莫沙比利片 补钾治疗：氯化钾片 同型半胱氨酸的治疗：叶酸片、维生素B6、维生素B12,护理计划,体护理计划单制定责任制整,护理诊断,躯体活动障碍 与脑干梗死导致的肢体功能障碍有关 有误吸的危险 与疾病导致吞咽障碍有关 清理呼吸道低效 与长期卧床及肺部感染有关 有非计划拔管的危险 与留置胃管及患者情绪波动有关 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关,便秘 与长期卧床，便秘形式改变有关 潜在并发症：血栓、再梗、出血 焦虑、抑郁 与担心疾病预后有关,护理措施,躯体活动障碍,护理目标：病人能掌握肢体锻炼的方法并主动配合 护理措施 1.保持肢体功能位，避免受压 2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体 3.

6、鼓励患者锻炼肢体，并积极做各种自己力所能及的活动 4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求家属24小时陪护，做好生活护理。 5.指导患者和家属理解疾病的病因、主要的危险因素、掌握疾病的康复知识和自我护理的方法。 护理评价：病人能配合和坚持康复锻炼,吞咽障碍,护理目标：能掌握恰当进食方法，营养得到满足 护理措施： 1.体位选择：抬高床头30度，进食时取坐位，鼓励患者尽量自己进食，进食时头偏向健侧。 2.指导患者进食糊状食物，使食物形成食团便于吞咽。 3.鼻饲注药，教会病人家属鼻饲方法及注意事项。 4.避免用吸管吸水，饮用浓茶等刺激性饮品。 护理评价：掌握正确进食和鼻饲方法，未发生误吸、窒息并

7、发症,语言沟通障碍,护理目标：能够使用有效的沟通方式表达自己的需要 护理措施： 1.指导患者借助手势、表情等表达自己的需要。 2.指导患者进行构音器官的训练 护理评价：病人能有效的表达自己的需要,有皮肤受损的危险,护理目标：维护皮肤的完整性 护理措施： 1.每2小时协助患者翻身拍背，动作轻柔取舒适体位。 2.及时清理排泄物，保持会阴清洁，做好温水擦浴，保持皮肤清洁。 护理目标：患者住院期间未发生压疮。,有非计划拔管的危险,护理目标：患者未发生管道脱落 护理措施： 1.胃管妥善固定（鼻胃管双固定），做好管道滑脱的健康教育。 2.翻身时动作轻柔，避免管道牵拉。 护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱

8、,便秘,护理目标：避免减少便秘发生 护理措施： 1.指导患者多进食粗纤维食物，多食新鲜水果、蔬菜。 2.指导家属为患者顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，以促进排便。 3.遵医嘱使用开塞露 护理评价：患者大便已解,潜在并发症：再梗、血栓,护理目标：避免并发症的发生 护理措施： 1.定时翻身拍背，指导家属帮助患者活动四肢，定时按摩，促进血液循环。 2.遵医嘱正确服用抗凝降脂药物，定时监测凝血指标。 护理评价：未出现血栓、再梗,焦虑、抑郁,护理目标：保持患者情绪平稳 护理措施： 1.关心体贴患者，保护患者隐私，提供舒适的环境。 2.嘱咐亲友给患者精神上的鼓励。 护理评价：患者偶有焦虑的情绪,健康教育,1.疾病知识和康复指导：康复锻炼过程艰苦漫长，需要有信心，耐心，掌握肢体康复锻炼方法，循序渐进，持之以恒。 2.合理饮食：指导患者进食低盐低脂清淡饮