凝血机制监测与止血药物-课件-(1).ppt

1、凝血机制与止血药物,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,凝血,抗凝,血管壁,血小板,凝血系统,纤溶系统,正常出凝血状态,纤溶,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血管损伤,激活血小板 （粘附 聚集 释放）,血管收缩,血管内皮下组织,凝血系统激活,血小板止血栓,纤维蛋白网形成,初期止血,二期止血,血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,TEXT,血管壁,TEXT,TEX

2、T,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,常用筛选试验,CRP,毛细血管抵抗力试验,血小板计数,出血时间,血块收缩试验,PLT,BT,CRT,毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管脆性试验或束臂试验。CRT是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内的新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及脆性。 参考范围：正常人10出血点（阴性），10个出血点为阳性。 阳性意义：说明毛细血管脆性增加。 常见疾病

3、：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病等。,毛细血管抵抗力试验（CRT）,出血时间（BT）,出血时间（BT）：一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用筛选试验。 参考范围：14分钟。 临床意义: 1BT延长： (1)血小板数量异常，如原发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症等。 (2)血小板功能缺陷不能发挥正常止血作用，如先天性血小板无力症等。 (3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影响血小板的粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。 (4)毛细血管壁结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。

4、 2BT缩短：主要见于高凝状态，如妊娠高血压综合症、心肌梗死、脑血管病变及DIC高凝期等。,血块收缩试验（CRT）,血块收缩试验（CRT）：血液凝固后，血凝块发生收缩所需时间，这主要与血小板的数量、质量、功能有关，是反映血小板血栓收缩蛋白功能的试验。 参考范围： 1.全血法：1/21h开始收缩，24h完全收缩。 血清量(ml)100% 2.定量法：血块收缩率(%) = 。 全血量(ml)血浆比积 参考值：48%64%。 临床意义： 全血血块收缩不佳或完全不收缩：见于血小板无力症、血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等 血块收缩

5、过度：见于先天性凝血因子缺乏症、严重贫血、有的原因不明,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,血管损伤内皮下组织暴露带负电荷胶原纤维,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIII XI

6、IIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,血管破裂胶原暴露,XII,XI,IX,X,VIII,VII,V,III,II,I,Ca2+,XIIa,XIa,IXa,Xa,X,Ca2+,Ca2+,IIa,Ia,交联纤维蛋白,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIII,XIIIa,正常凝血过程（简化）,1,内,外,正常凝血过程（简化）, 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因

7、子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子,1,内,外,4,4,4,正常凝血过程（简化）,常用筛选试验,APTT,活化部分凝血酶时间,纤维蛋白原含量,凝血酶原时间,凝血酶时间,Fg,PT,TT

8、,APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验。 参考范围：28-43.5秒 以超过正常对照10秒以上为有病理意义,37条件下，以白陶土激活，以脑磷脂代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间。,APTT,临床意义,APTT,延长,缩短,、和因子缺乏,APTT,、V、X缺乏,继发纤溶、凝血因子抑制物,血液呈高凝状态,DIC早期,血栓性疾病,APTT的临床意义,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、VII、V、 、 X因子水平的实验。 参考范围：11-15s 较正常对照组延长3秒以上有临床意义。,将组织凝血活酶（含组织因子和脂质）和钙离子，加

9、到枸橼酸抗凝的血浆中，在37保温测定血浆凝固时间。,PT,临床意义,PT,延长,缩短,I、II、V、X、VII因子缺乏,PT,DIC后期凝血因子消耗,口服抗凝药,DIC早期高凝状态,血栓性疾病,口服避孕药,PT的临床意义,凝血酶时间TT,血浆,凝固时间,标准凝血酶,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 参考范围：14-21秒 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT临床意义,TT延长,血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)，异常抗凝物质增多。,TT延长,血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时

10、TT延长)，异常抗凝物质增多。,TT延长,血浆纤维蛋白原测定 Fg,减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病（生成少）,增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,参考范围：2-4g/L 临床意义：,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,纤溶：血液凝固过程中形成的纤维蛋白（原）被分解液化的过程。 纤溶系统：参与纤维蛋白（原）溶解过程中的一系列化学物质。,概念,纤溶过程,纤溶酶,纤溶酶原 激活物,纤溶酶原 抑制物,凝血因子,纤维蛋白,纤维蛋

11、白原,+,-,纤溶酶原,降解,降解,降解,纤溶亢进的特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血,以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）,纤溶亢进,优球蛋白溶解时间（ELT）,1,D-二聚体测定（DD）,纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）,常用筛选试验,纤溶亢进,纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,纤维蛋白（原）降解产物（FDP）:在纤溶酶的作用下，纤维蛋白(原) 降解产生不同分子量的碎片。 参考范围： 0-5ug/mL。 临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。 增高见于： a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进； b)继发性纤维蛋白溶解功

12、能亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等； c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）； d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,血浆D-二聚体（D-D）,D-二聚体（DD）：纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 参考范围：0-1.35ug/ml 临床意义： 增高：（1）继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 （2）只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D

13、-二聚体就会升高，如：心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥散性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,原发性纤溶亢进：FDP 继发性纤溶亢进：FDP 、D-D FDP：降解纤维蛋白原 D-D：降解纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后形成的纤维蛋白凝块 原发性纤溶：各种原因引起的纤溶酶亢进，纤维蛋白原还没有转化为纤维蛋白即被降解。 继发性纤溶：凝血酶亢进继发的纤溶酶亢进，必定先有血栓行成，纤维蛋白降解,原发性纤溶与继发性纤溶鉴别,优球蛋白溶解时间（ELT）,优球蛋白溶解时间（ELT）:在特定

14、条件下观察凝血块完全溶解的时间，是判断纤溶系统活性的筛选试验。 参考范围：加钙法：887-170.0mim 加酶法：984216.6min 临床意义： 1ELT延长：(1)血栓前状态和血栓性疾病时，血液纤溶活性减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。(2)应用抗纤溶药物。 2ELT缩短：若血凝块在70min内完全溶解，表明血液纤溶活性增强，主要见于原发性纤溶亢进症、DIC晚期等。一般采集安静状态下空腹静脉血。,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,止血药的分类：依据作用位点,血管收缩,血小板聚集,启动凝血,出血减慢,血小板血栓,二期

15、止血栓,血管 血小板 凝血 纤溶,抑制纤溶,止血栓溶解减慢,常用止血药分类,止血药物,作用于血管壁,作用于血小板,作用于凝血过程,抗纤维蛋白溶解,中成药,局部止血药,作用于血管 酚磺乙胺（止血敏、止血定） 卡巴克洛（安络血） 垂体后叶素,1、作用于血管的药物,70%,止血敏,酚磺乙胺（止血敏、止血定)：预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血 禁忌症：尚不明确,增强血小板聚集及粘附,1、作用于血管的药物,卡巴克洛(安络血):适用于因毛细血管损伤及通透性增加所致出血，如特发性血小板减少性紫癜、鼻衄、视网膜出血、咯血、血尿、痔疮及子宫出血等，对大量出血及动脉出血疗效差。 作用机理：降低毛

16、细血管通透性；增强受损毛细血管端回缩；增强毛细血管对损伤的抵抗力。 禁忌症：对水杨酸过敏者禁用，有癫痫及精神病史者慎用。,可降低抗精神药物的作用，二者合用可使精神病恶化,1、作用于血管的药物,垂体后叶素：由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，内含催产素和加压素（抗利尿激素） 作用及机理： 催产素子宫平滑肌收缩产后止血，产后子宫复旧不全；能促进宫缩，用于引产； 加压素收缩小动脉及毛细血管，内脏血管（肺、肝、食管胃底），可降低门静脉压和肺循环压力肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血 禁忌征：妊娠期高血压疾病、高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病；凡胎位不正、骨盆过窄、产道阻碍及有剖宫史等妊娠

17、期妇女；对本品过敏或有过敏史者。,作用于血小板 酚磺乙胺（止血定、止血敏） 成分血-血小板,2、作用于血小板的药物,70%,止血敏,酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血,增强血小板聚集及粘附,成分血（血小板）：用于血小板数量减少或功能异常所致出血，如：骨髓增生异常综合征、急性白血病维持治疗、免疫性血小板减少症有重要脏器出血、血小板无力症等。 禁忌症：血栓性血小板减少性紫癜、肝素诱导血小板减少症HIT,2、作用于血小板的药物,作用于凝血过程 凝血酶、血凝酶、维生素K、血浆、冷沉淀,3、作用于凝血过程的药物,冷沉淀,凝血酶,Vit K,凝血酶原 复合物,血凝酶,血

18、浆,含凝血因子、 激活凝血酶原生成凝血酶,3、作用于凝血过程的药物,凝血酶：从猪、牛血中提取，同人血中的凝血酶具有相同作用；局部止血速度快；用于毛细血管、小血管及实质脏器局部止血以及凝血机制障碍出血的局部止血，如口服用于胃肠道出血或局部出血处涂抹 作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白II单体及多聚体，同时活化凝血因子III 难溶性纤维蛋白，局部应用于创口，使血液凝固而止血 注意事项：严禁注射给药（否则引起器官、血管栓塞，导致DIC）, a, Ca2+ 磷脂,a,凝血酶原,凝血酶, Ca2+磷脂,纤维蛋白原,难溶性纤维蛋白,a,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,纤维蛋白单体,纤维蛋白单体,

19、脱A肽,脱B肽,可溶性纤维蛋白多聚体,3、作用于凝血过程的药物,血凝酶：作用于凝血过程中特定的肽键，结构与功能与人类凝血酶相似，称为“类凝血酶”，其中蛇毒“类凝血酶”临床应用最广泛 常见药物：尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）、白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、巴西矛头蝮蛇血凝酶（立芷雪、巴曲亭） 作用机理：降解纤维蛋白原纤维蛋白I单体及多聚体，不活化凝血因子III，不会引起DIC 禁忌症：虽无关于血栓的报道，为安全，有血栓病史者禁用。, a, Ca2+ 磷脂,a,凝血酶原,凝血酶, Ca2+磷脂,纤维蛋白原,难溶性纤维蛋白,a,蛇毒“类凝血酶”,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,纤维蛋白单体,纤维蛋白单体,脱A肽,脱B肽,可溶性纤维蛋白多聚体,3、作用于凝血过程的药物,维生素K：用于治疗因梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻及使用香豆素类、水杨酸类药物所致凝血酶原过低引起出血倾向；长期应用广谱抗生素致菌群失调导致维生素K缺乏 作用机理：参与肝脏合成凝血因子 、抗凝血