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1、国内外临床输血指南及应用 湘雅医院输血科 李碧娟,依据,卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会,红细胞的作用,携氧 止血 免疫 传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易

2、被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞血型抗原多样性,总则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,细则,年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L,细则,急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤

3、患者Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高,红细胞输注的最新原则,个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 地中海贫血的患者和孕妇一样，产生了一个抗体，就会接二连三产生其他抗体，应该进行所有抗原匹配的输血,急性失血的输血指征,血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的

4、快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,血小板输血指南,血小板除了参与止血，还有维持血管壁的完整性及微循环通畅的作用 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血

5、小板应20109/L,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现,微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血成分 输注血小板有效 低体温时血小板不工作,外科手术血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，

6、血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注

7、，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小

8、板浪费 输注血小板过敏反应多见,凝血因子,凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 凝血三要素：血管、血小板、凝血因子,凝血因子,按照被发现的先后顺序用罗马字命名为，加上前激肽释放酶、高分子量激肽原，共14个凝血因子 F是因子的活化状态 除F是Ca2+外，余凝血因子都是蛋白质 多数由肝脏合成,凝血过程,一些凝血因子的特性,实验室检测指标,外源性凝血状态评估：PT、PTA、INR 内源性凝血状态评估：APTT、CT、ACT 共同途径凝血状态评估：上述所有指标+FIB+TT,红血栓的形成,凝血因子缺乏,先天性：多为单个凝血因子缺乏 甲型血友病（F缺乏） 乙型血友病（F缺乏） 丙型血友病（F缺乏

9、） 血管性假血友病（vWF缺乏） 获得性：常为多种凝血因子缺乏 临床表现：自发性出血 损伤后难以止血,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效 酸中毒时凝血因子不工作,国外常用的凝血因子制品,rF、rF、rFa 纤维蛋白原、F、FXI、F浓缩剂 von Willebrand 因子复合物,凝血因子制品的缺陷,半衰期短，F：8-12h，FIX：18-24h，rFa：2-4h 需要多次输入，容易产生中和抗体，从而影响疗效，甚至导致输注无效 血栓形成 输血不良反应：过敏反应、变态反应、溶血反应,FFP的应用指征,PT

10、、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血,小儿血浆输注注意,小儿发生细菌感染，细菌分解了红细胞上的唾液酸，造成隐蔽性T抗原暴露 所有血浆均含有抗T 输注血浆容易造成溶血反应,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白，共同拮抗穿孔素，遏制细胞因子风暴 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用,Slit蛋白与输血,Slit蛋白是一种分泌型糖蛋白，由一个N-端信号 肽、四个富含亮氨酸的重复序列（LRRs）、九个 EGF样重复序列和一个C-端的半

11、胱氨酸结合而成。 受体Robo胞外区是由5个Ig样功能区和3个FN样结 构域组成，胞内区由4个CC基序组成。,Fernandis A Z, Ganju R K. Slit: a roadblock for chemotaxisJ. Sci STKE,2001,2001(91):e1.,研究背景,冷沉淀与Slit蛋白,补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱 稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能 促进单核巨噬细胞的吞噬功能 补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜 稳定内环境,冷沉淀治疗感染的作用机制,恶性肿瘤与冷沉淀,恶性肿瘤病人凝血功能紊乱，常处于高凝状态，易形成静脉血栓、动脉血栓和血栓性静脉

12、炎 高凝状态促进肿瘤的生长和转移，与患者的预后有着密切关系,恶性肿瘤与冷沉淀,大量组织因子活化了凝血途径 纤维蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制 抑制凝血途径激活、降低纤维蛋白原浓度是治疗肿瘤患者的重要措施 预防性使用抗凝药物可以明显改善预后,恶性肿瘤与冷沉淀,冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，处于高凝状态的恶性肿瘤患者应慎用 当肿瘤患者发生大出血时，应根据凝血功能检测结果补充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用,2014年世界献血者日关注点是： “安全血液挽救母亲生命”,World Blood Donor Day （14 June）,残酷的现实,全世界每天约800名妇女死于妊娠

13、或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家,妊娠期血液生理,血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多 60%95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显,妊娠期母体血液生理变化,PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化 血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态 血小板变化不大 胎盘娩出后纤溶活性迅速增高,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRAL

14、I） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,产科出血,大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰 对于产科出血，冷沉淀的应用十分关键,产后出血原因,70%是宫缩乏力 10%是软产道损伤 10%是胎盘滞留 1%是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的,对失血的估计,目测法很不准确，经常低估 如果

15、收缩压下降，失血量1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定,产妇输血原则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L,血小板输血指南,剖宫产术，血小板 50109/L 大失血手术，血小板 100109/L,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇 不必考虑RhD血型,失血对孕产妇凝血因子的影响,羊水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、

16、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态,羊水栓塞的临床表现,突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块,羊水栓塞的输血治疗,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT- 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫,病例1,孕3个多月在县医院引产 只检查了ABO血型系统

17、，为O型血 术前没有常规备血 术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达某大医院,病例1,到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救 又过了1个多小时才与血液中心联系血源 直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。,对该案分析,RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外 RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血 应做子宫切除术 医院应有紧急用血预案,病例2,产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，

18、仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,病例3,产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500ml BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡,病例4,产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血1000ml，血压80/ 60 产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血3000

19、ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感,病例4,术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g,病例4,病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血 转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申请一袋血小板 转院后6天死亡,病例5,产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查 分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡 产妇羊水栓塞，休克、大失血、DIC O型血，RhD阳性，交叉配血不合 出血不止，行子宫切除术 经输入大量液体后，交叉配血相合，输入O型RhD阳性红细胞2U 发生严重的溶血性输血反应，转入湘雅医院,病例5,诊断为RhE血型不合HDFN 产妇血清抗E抗体效价128 输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管内溶血 经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的红细胞6U，好转出院,病例6,22岁，孕28周，胎儿发育迟缓 地中海贫血，肝脾肿大 Hb30g/L，溶血性贫血 三个月前在当地输红细胞2U B型，RhD阳性 交叉配血不合，转入湘雅医院,病例