第二篇 临床篇 第十章 心血管系统

1、,作者 ： 石洪成,单位 ：复旦大学附属中山医院,第十章,心血管系统,第一节 心肌灌注显像,第二节 心肌代谢显像与存活心肌评估,第三节 心血池显像,重点难点,心肌灌注显像和心肌代谢显像在冠心病诊治中的应用价值,心血池显像在心功能评价中的应用价值,心血管核医学的检查方法,心肌灌注显像,第一节,正常或有功能心肌细胞摄取某些显像剂，可使心肌显影，而坏死心肌不显影或显影变淡。 局部心肌对显像剂的蓄积与局部血流成正比；心肌细胞的摄取依赖于心肌细胞的活性。,核医学（第9版）,原理,201Tl 加速器生产，T1/2为74h，通过电子俘获发6080keV的X射线。 生物特性近似于K，可被心肌细胞摄取。心肌细胞

2、摄取和洗脱速度与局部血流量成正比。 34h后出现“再分布”。可以判断存活心肌。 一次注射可以完成负荷和静息心肌灌注显像。,核医学（第9版）,显像剂（SPECT）,99mTc标记化合物 发生器产生，T1/2为6h，发出射线的140keV。 通过被动弥散方式被心肌细胞线粒体摄取。心肌细胞摄取速度与局部血流量成正比。 无“再分布”。通过两次（注射）法判断存活心肌。 常用药物有：99mTc-MIBI，99mTc-Tetrofosmin，99mTc-Teboroxime 等。,核医学（第9版）,显像剂（SPECT）,82Rb 发生器生产，T1/2为78s。 心肌细胞线摄取与钾离子相似。 13N-NH3

3、加速器生产，T1/2为10min。 自由扩散方式进入心肌。 15O-H2O 加速器生产，T1/2为2min。,核医学（第9版）,显像剂（PET）,负荷显像 运动负荷：心率达到预计最大值（190-年龄）的85%时注射药物。 药物负荷： 潘生丁 0.56mg/kg体重，4分钟内注射完成。 腺苷 0.8mg/kg体重，6分钟内注射完成。 多巴酚丁胺。 硝酸甘油介入。 静息显像,核医学（第9版）,显像方法,201Tl 负荷再分布法。 201Tl 负荷再分布再注射法。 99mTc-MIBI 负荷静息一日法。 99mTc-MIBI 负荷隔日法。 双核素法（201Tl+99mTc-MIBI）。,核医学（第9

4、版）,显像方法,断层影像 应用计算机软件沿着心脏本身的长短轴建成。 短轴断层影像（short axis slices，SA）。 水平长轴断层影像（horizontal long axis slices，HLA）。 垂直长轴断层影像（vertical long axis slices，VLA）。,核医学（第9版）,影像分析,核医学（第9版）,断层影像,各壁的解剖定位,极坐标靶心图,在两个不同方向的断层图像上，同一室壁部位、连续两个切面出现放射性稀疏或缺损视为阳性结果，若单独在心尖或下壁出现放射性稀疏缺损，需考虑可能为生理性差异或衰减影响所致。,核医学（第9版）,异常影像的判断标准与表现,1. 可

5、逆性缺损 reversible defects 2. 部分可逆性缺损 partial reversible defects 3. 固定性缺损 fixed defects,核医学（第9版）,异常影像的描述,核医学（第9版）,可逆性缺损 reversible defects,固定性缺损 fixed defects,核医学（第9版）,部分可逆性缺损 partial reversible defects,明确诊断与危险度分层 定性：评价心肌缺血。 定量：缺血的程度和范围。 评价干预前后缺血程度、范围的动态变化 改善、平稳、进展。 提供循证依据,核医学（第9版）,心肌灌注显像的临床应用,核医学（第9版）

6、,男性，66岁。偶发心绞痛，2个月前发展为诱发性心绞痛。近来上下楼梯频繁诱发心绞痛发作。静息状态下ECG阴性。运动心电图发现ST段降低1mm，但无胸痛发作,核医学（第9版）,次日冠状动脉造影提示前降支明显狭窄,核医学（第9版）,3个月后复查，再次心肌灌注显像未见明显心肌缺血,核医学（第9版）,男性，42岁。无自觉症状，运动平板试验阳性。行心肌灌注显像检查，发现问题后行扩血管药物治疗3周后复查,核医学（第9版）,男性，42岁。无自觉症状，运动平板试验阳性。行心肌灌注显像检查，发现问题后行扩血管药物治疗3周后复查。治疗前后的心肌缺血程度的半定量分析结果,核医学（第9版）,男性，42岁。无自觉症状，

7、运动平板试验阳性。行心肌灌注显像检查，发现问题后行扩血管药物治疗3周后复查。治疗前后的心肌缺血程度的左心电生理结果,核医学（第9版）,82Rb PET心肌灌注显像断面图与半定量分析结果,核医学（第9版）,冠心病的概念,冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD） 冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（CAD）,一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据，CAD变成CHD；所有CHD同时就是CAD,提高对胸痛患者冠状动脉血液动力学变化检测的特异性和阳性预测值。 无创性、具有重要

8、价值的CAD检查手段。 对具有狭窄的冠状动脉是否需要进行介入治疗提供决策性参考依据。,核医学（第9版）,SPECT/CTCA 的价值在于,核医学（第9版）,心血管不同影像学检查方法的比较,心肌代谢显像与存活心肌评估,第二节,空腹状态下，脂肪酸为主要能量来源，葡萄糖摄取很少；葡萄糖负荷（进餐）后，血浆葡萄糖和胰岛素水平上升，血浆脂肪酸水平降低，则主要以葡萄糖为能源物质。 空腹和运动时，缺血心肌可摄取葡萄糖，而正常和坏死心肌则不摄取。 葡萄糖负荷后，正常和缺血心肌都摄取葡萄糖。,核医学（第9版）,原理,心肌脂肪酸代谢：123I-BMIPP 葡萄糖代谢：18F-FDG 11C-棕榈酸（11C-pal

9、mitate，11C-PA） 123I-游离脂肪酸（123I-FFA）,核医学（第9版）,显像剂,核医学（第9版）,心肌灌注显像与代谢显像不匹配，提示缺血心肌具有活力,核医学（第9版）,PET心肌灌注显像与PET心肌代谢显像是评价心肌活力的金标准,男性，60岁。3个月前突发活动后胸闷、气促，无胸痛、头晕、晕厥，肢体运动障碍。 心超示：左室扩大伴多壁段收缩活动减弱，EF34。 冠脉造影：LAD终端分出D1后完全闭塞，近段狭窄90%，LCX中段完全闭塞，RCA中段完全闭塞。 临床诊断：冠心病，三支病变，不稳定型心绞痛，心功能级（NYHA）。 术中诊断：冠心病，三支严重病变，前壁、下壁亚急性心梗后。

10、心脏明显扩大。LIMA-LAD；Ao-SVG-D1-OM1-OM2；Ao-SVG-RCA。,核医学（第9版）,核医学（第9版）,治疗前,治疗后,核医学（第9版）,治疗前,治疗后,核医学（第9版）,治疗前,治疗后,核医学（第9版）,治疗前,治疗后,心血池显像,第三节,核医学（第9版）,平衡法门控心血池显像显像剂是99mTc-标记红细胞（99mTc-RBC）。,体位,心室功能参数 收缩功能 舒张功能 局部室壁运动 正常 运动减低（hypokinesis） 无运动（akinesis） 反向运动（dyskinesis） 时相分析,核医学（第9版）,结果与分析,射血分数（ejection fractio

11、n ，EF值） 正常值 LVEF 50% ，RVEF 40% 整体射血分数和局部射血分数 1/3 EF 1/3 射血率（1/3 ER） 高峰射血时间（TPER，ms） 高峰射血率（PER，EDV/S）,核医学（第9版）,收缩期功能,高峰充盈率（PFR，EDV/S） 心室充盈期内最大容积变化速率 其正常值2.1。 高峰充盈时间（TPFR，ms） 收缩末期至高峰充盈时间。 快速充盈率（FFR，EDV/S） 心室快速充盈段的平均斜率。,核医学（第9版）,舒张期功能,核医学（第9版）,局部室壁运动（regional wall motion）,运动正常 运动低下 局部无运动 反向运动,1. 时相图：以不

12、同的灰度或颜色反映室壁发生收缩的时间，灰度越高则度数越大，即开始收缩时间越晚。心房与心室开始收缩的时间相差甚远，而左、右室壁收缩基本同步。 2. 时相直方图：为时相度数的频率分布图，纵坐标代表分布频率，横坐标为时相度数（0360）；正常心室峰高而窄，心房及大血管峰低且较宽，两峰的度数相差180，心室峰底的宽度称为相角程（phase shift），反映心室最早与最晚收缩时间之差，其参数是反映心室协调性的重要指标，正常的心室相角程65。,核医学（第9版）,时相分析（phase analysis）,3. 振幅图：是以不同颜色反映心脏各部位收缩幅度的大小，灰度高提示幅度大。 4. 时相电影：将心脏各部位开始收缩的时间以一种显著标志（如黑色或白色）依次进行动态显示，直观地观察心肌激动传导的过程。,核医学（第9版）,时相分析（phase analysis）,核医学（