膝关节骨性关节炎

1、中西医结合主任医师 凉山州中西医结合医院康复科、门诊部主任 四川省拔尖中医师 凉山州学术及技术带头人 中国民族医药学会康复分会常务理事 四川省中医药学会常务理事 四川省中医药学会运动医疗专委会副主任委员 四川省中医药学会骨伤科专业委员会常务委员 四川省针灸学会康复专业委员会常务委员 四川省医师协会康复医师分会常务委员,膝关节骨性关节炎,周卫红 中西医结合主任医师,二、诊断,西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007年版)。 1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 2影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间

2、隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成； 3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体、血尿酸等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。,二、诊断,4具体诊断标准 (1)近1个月内反复膝关节疼痛 (2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个m1 (4)中老年患者多见(40岁) (5)晨僵30分钟 (6)活动时可有骨擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条

3、或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。,二、诊断,5骨性关节炎的分级 骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）： 0级： 正常。 I级： 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II级： 有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。 IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。,典型膝关节骨性关节炎,女性，74岁，类风湿性关节炎30年，,二、诊断,(三)疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，

4、多见于内侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。x线表现(0I级) 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，髌骨抗阻试验(+)，关节不稳。X线表现(IIIII级) 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，髌骨抗阻试验(+)，关节活动度明显缩小，严重者关节不稳。X线表现(IV级)。,二、诊断、鉴别诊断,主要鉴别诊断： 膝关节滑膜炎（创伤性） 膝关节免疫性疾病（风湿性、类风湿关节炎等） 膝关节感染（细菌、结核等） 骨折（尤其如胫骨平台、胫骨髁部撕脱骨折） 半月板

5、及韧带损伤（交叉韧带、侧副韧带） 膝关节骨及周围软组织肿瘤（成骨肉瘤、尤文氏瘤、血管瘤等）。,二、诊断、鉴别诊断,髌骨软化症、髌股关节炎、脂肪垫劳损 习惯性髌骨脱位 痛风 其他部分病变导致膝关节疼痛（髋关节疼痛闭孔神经、髂胫束炎，隐形带状疱疹）,三、医患沟通,（一）医患沟通及健康教育(重要的非药物治疗方法)： 1、健康教育：包括相关知识宣教、患者自我管理、社会支持、减肥、助行器、髌骨保护带、适合的鞋袜、外侧楔型鞋垫、关节活动度物理疗法、作业疗法等。,三、医患沟通,2、自我管理： 嘱咐患者减少活动，尤其减少负重及可以加重疼痛的活动。 拄拐杖、有条件的佩带护膝、减负荷支具、拄拐。注意局部保暖。,三

6、、医患沟通,二、运动指导： 康复训练疗法：针对关节活动度的物理疗法为重点。 运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。 应鼓励患者在白天进行每小时23分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。,三、医患沟通,1、等长训练：股四头肌、胭绳肌等长收缩练习。 2、拉伸训练：缓慢、柔和、持续的。 3、平衡和本体感觉训练： 4、肌力训练：强调等张运动及闭链运动。,标准训练-靠墙静蹲,正确动作：双脚与肩同宽，置于身体前方，整个身体紧贴墙壁，膝盖弯曲，保持小腿与地面垂直。 蹲到腿酸胀为止，可维持30秒2分钟，一次训练2组，最好34组。养护关节及膝关节肌肉及韧带,三、医患沟通,4.关节保护：髋股保护带技术（内效贴技术）,推

7、荐运动,太极拳运动：,推荐运动,游泳,推荐运动,膝痛缓解后首先应进行行走训练。 初期可拄拐步行。 开始时可缓步行走，如果一次进行20分钟锻炼有困难，可以将运动时间拆分为几个时间段进行，以后逐渐加长锻炼时间。 强度：中国营养学会中国居民膳食指南建议每天在600010000步,推荐运动,慢跑： 对于身体状况允许，膝关节症状不是很严重的老人，慢跑是增强关节韧带弹性的好方法。,不推荐的运动,导致负重及加重疼痛的活动，节奏快、强度高、需要腿部直接承重和发力的运动都不适合。避免上下楼梯、登山等活动,如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。,不推荐的运动,蛙跳及深

8、蹲,篮球,足球,治疗中注意事项,1、要处理最原始的病因， 2、注意不能只处理表面原因,膝关节的力线,膝关节肌肉,治疗,(二)针灸治疗 1体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90。 2取穴 主穴: 阳陵泉、足三里、膝眼(膝三针), 配穴:阴陵泉、血海、悬钟、梁丘、三阴交、太溪。 3方法：采用温针灸治疗。 对于有明显症状的急性关节炎病人，如有明显关节积液及肿胀的，不建议针灸治疗。,治疗-物理治疗,1.经皮神经电刺激（TENS）:以高强度、成组。为美国物理治疗协会在膝关节疼痛治疗指南中唯一的电物理疗法。,治疗-物理治疗,2.超短波：中等强度，电极以膝关节双侧对置，每次20分钟。 3.蜡疗:局部外用，每次2

9、0分钟，在关节僵硬、活动受限时使用尤佳。 4.点式偏振光。 5.中药熏洗疗法（水疗）：,关节腔内药物治疗,（五）、关节腔内药物治疗 1.适用于关节腔内有大量积液或关节疼痛较明显患者：关节腔穿刺抽取积液。 2.关节积液检查可排除感染、出血、肿瘤的患者，可在抽取积液，行关节内注射曲安奈德20+2%利多卡因5ml。 3. 关节内注射曲安奈德后2天，或无明显关节积液的患者，即可开始使用关节腔内注射玻璃酸钠（透明质酸钠），每周一次，5次为一疗程。 4.关节注射后配合膝关节CPM训练，每次半小时。,关节内注射,3、玻璃酸钠注射,膝关节CPM训练,药物治疗,肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：

10、健步虎潜丸 熟地、龟板、白芍、锁阳、知母 黄柏、陈皮、当归、牛膝。,非甾体类抗炎药,（1）非甾体类抗炎药。推荐使用其中一种，配合胃肠保护药物使用。如： 醋氯芬酸钠：0.2g 1/日，双氯芬酸钾缓释片 50mg bid。西乐葆（塞来昔布）：200mg,12次/日，洛索洛芬片 50mgbid 在有NSAIDs外用制剂时推荐首选外用制剂，如双氯芬酸钠贴片（Flector）或洛索洛芬贴剂。 在炎症比较严重的时候，除关节内激素注射外，可以使用或盐酸曲马多缓释片， （2）软骨保护剂：盐酸氨基葡萄糖肽片，硫酸软骨素片等。建议按照疗程服用。,高效、无创式治疗肌骨骼系统 疼痛病症快速缓解疼痛、恢复肢体功能灵活性,下肢矫形,(九)下肢矫形措施： 注意，支具不能纠正已经存在的关节损伤，只能提供保护、缓解疼痛和防止关节损伤的进展。 膝关节矫形器： 外侧楔型鞋垫、弹性鞋垫、髌骨保护带（固定髌骨，针对髌骨运行轨迹不良