第18章流行病学与循证医学

1、第十八章,流行病学与循证医学,EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine,2,流行病学定义的诠释,现代定义及其认识Epidemiology是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,3,流行病学定义的诠释,4,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学定义的诠释,5,第一节从流行病学到循证医学,6,流行病学：是一种研究方法论循证医学：则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问,流行病学与循证医学息息相关,7,一、流行病学发展史,学科形成前期(18世纪)学科形成期(18世纪末20世

2、纪初)学科发展期(20世纪40、50年代)（现代流行病学时期）,PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索,Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战,9,JohnSnow(1813-1858),体现早期流行病学的主体思想框架分布到病因，

3、观察性病因（关注外部环境病因）结论只适用于群体（来源于群体比较）流行病学只用于公共卫生和群体病因研究预防医学干预研究验证病因最完美的手段,流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,10,早期流行病学的局限性,1、群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；,群体和个体思想划分,误解：研究人群的流行病学方法不适用于研究个体病人的治疗措施。（病因、诊断、转归）,从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。,11,早期流行病学的局限性,2、局限于病因的观察性研究

4、,未摆脱混杂的困扰,12,第一阶段(194620世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期至今),二、第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病,13,特点传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围,REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY流行病学重新崛起:现代流行病学的开端,Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-commun

5、icablediseases主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time:Mid20thCentury时间:二十世纪中叶Majorevents重大事件FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)Earlycohortstudies早年的前瞻性研究FraminghamStudyin19481948年美国弗明汉研究(启动)BritishDo

6、ctorsStudyin19511951年英国医生前瞻性研究(启动),15,病例对照研究前瞻性研究随机对照试验,出现,现代流行病学时期开始的标志,16,第一阶段,RichardDoll22(4):719-748.,22,JonasEdwardSalk,毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰研究对象：1-3年级儿童1.观察对照设计：近100万人2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率60-90%,23,第二阶段,SackettDL.Bi

7、asinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35种偏倚),MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析),REFINI

8、NGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF方法学不断完善,学科开始分枝,Time:1960s-1970s时间:二十世纪六十到七十年代Majorevents重大事件Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refiningofmethodology方法学不断完善Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起,25,第三阶段,KennethRothman:ThePhi

9、losopherinEpidemiology现代流行病学中的哲学家KennethRothman,ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学,Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control268:420-5),第二节循证医学的概念及范畴,47,大卫萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,第二节循证医学的概念及范畴,48,对循证医学的置疑,难道过去医学实

10、践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,第二节循证医学的概念及范畴,49,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,英国医学杂志1996,第二节循证医学的概念及范畴,50,循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策,第二

11、节循证医学的概念及范畴,51,临床工作者（求新寻证）（生病就医）最佳证据（科学决策）病人最佳诊疗效果循证医学实践示意图,52,循证医学实践的方法,（归纳为“五步曲”）1.确定临床实践中的问题2.检索有关医学文献3.严格评价文献4.应用最佳证据，指导临床决策5.通过实践，提高临床学术水平和医疗质量,53,贯彻和实施循证医学的具体方式,医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订,新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼,第二节循证医学的概念及范畴,54,1998.7.4英国财经时报(FinancialTime

12、s)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,第二节循证医学的概念及范畴,55,第三节证据及其在决策中的作用,56,图182生物医学研究的分类和应用,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间存在的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,第三节证据及其在决策中的作用,57,基础研究与医学实践,乳腺癌基因的发现及其

13、医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常,第三节证据及其在决策中的作用,58,医学应用性研究的特征,探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验,第三节证据及其在决策中的作用,59,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不

14、划算的干预措施,第三节证据及其在决策中的作用,60,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,第三节证据及其在决策中的作用,61,图183循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响,第三节证据及其在决策中的作用,62,证据不等于决策！,第四节循证医疗卫生决策三要素,63,ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceCli

15、nicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience,图184医学决策三要素,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配的价值取向,第四节循证医疗卫生决策三要素,64,循证决策（证据、资源与价

16、值取向）,什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？,第四节循证医疗卫生决策三要素,65,一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？,第四节循证医疗卫生决策三要素,66,中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗

17、这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！,中国高血压和高血脂药物控制的决策,第四节循证医疗卫生决策三要素,67,表1822005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计,实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算,第四节循证医疗卫生决策三要素,总人数居民估计的危险（%）实际危险（%）1808654,68,第五节循证决策的困难与对策,循证医学杂志,考科蓝图书馆,MEDLINE,美国指南文库,直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效

18、益良好社会效应,图185证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素,医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为,病人的选择和行为,由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低,原始研究,证据的形式及其数据库,70,目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？重振学院医学运动启动英国医学杂志2003;328:597,第五节循证决策的困难与对策,71,WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH,/rpc/meetings/pub1/en/,科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措

19、施如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上WHO，2004年11月,第五节循证决策的困难与对策,72,实施循证实践的步骤,1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据3.评估研究方法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决策,*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.,第五节循证决策的困难与对策,73,表184不同

20、检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例,检索方案检出百分数()95%CI有检索经验的临床医生181521最佳检索方案524856手检医学杂志949395,第五节循证决策的困难与对策,74,尼古丁替代疗法戒烟的效果,MEDLINE检索相关研究Jarvis,英国医学杂志,1982;285:537-540临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT（意愿分析）尼古丁组58人，安慰剂组58人1年的随访，客观测量结果1人丢失，使用按原随机分组分析,第五节循证决策的困难与对策,75,表18528个尼古丁GUM随机对照试验的结果(唐金陵等.英国医学杂志1994;308:21-6),第一作者率差(

21、%)Archeeon20B.T.S.1Cambell2Clavel9Fagerstrome(1)19Fagerstrome(2)16Fee4Gillbert2Hall21Harackiewicz-1Hjalmarson11Hughes(1)22Hughes(2)3Jamrozik2,第一作者率差(%)Jarvik11Jarvis26Jensen0Killen(1)20Killen(2)4Malcolm15Ocken5Page-3Pirie13Russell5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan2Tonensen16,第五节循证决策的困难与对策,76,META-分析或系统综述,M

22、ETA-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法回答三个问题：定性结论定量结论在什么病人或条件下疗效更大,第五节循证决策的困难与对策,77,图18-6治疗效果证据质量的分级,系统综述随机对照试验非随机对照研究无对照病例系列个人经验和观点实验室基础研究,最高最低,第五节循证决策的困难与对策,78,世界考科蓝协作组织WORLDCOCHRANECOLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。,考科蓝:考证科学证据的蓝图,第五节循证决策的困难与对策,79,至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心四川成都中国国家考可兰及循证医学中心,80,81,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划,第五节循证决策的困难与对策,82,伊恩查默斯爵士(Iain